Afasias

A afasia é a perda total ou parcial da capacidade de comunicar-se (falar e compreender).

Geralmente é causada por uma má irrigação do cérebro.

Os especialistas em linguagem distinguem os distúrbios da fala, que incluem dificuldades de pronunciação e de articulação, dos distúrbios da linguagem, que se manifestam pela dificuldade em encontrar palavras e formular frases.

A afasia reúne esses dois distúrbios.

Diferentes tipos de afasia:

As áreas de linguagem geralmente estão localizadas no hemisfério esquerdo do cérebro.

Ele é atravessado por uma das três principais artérias do cérebro, a artéria silviana.

Fala-se de afasia quando essa artéria sofre danos. No entanto, existem diferentes tipos de afasia, dependendo da parte afetada.

A área de Broca se situa no lobo frontal. Quando ela é atingida, ocorre a afasia motora ou a afasia de Broca. Afeta principalmente a expressão: estilo telegráfico, baixa fluidez, problemas de sintaxe e gramática, vocabulário reduzido, dificuldade em encontrar as palavras certas, problemas de articulação...

A afasia de Wernicke é causada por danos na área de Wernicke, perto do córtex auditivo primário. A pessoa afetada não tem dificuldade em falar, mas utiliza palavras inadequadas e sem construção lógica com uma alta fluidez, o que torna a sua fala seja incompreensível. Sua compreensão oral e escrita também é perturbada. No entanto, ela não tem consciência da sua doença.

Existem outros tipos mais raros de afasia, como afasia mista, a afasia global (esta é a forma mais grave), a afasia de condução, a afasia transcortical motora e a afasia sensorial transcortical.

Causas da afasia:

A afasia geralmente é causada por um acidente vascular cerebral (AVC) devido à má irrigação do cérebro, causada por uma hemorragia (quando há o sangramento de um vaso sanguíneo) ou isquemia (quando um vaso sanguíneo entope). Entre as possíveis origens da afasia, há também o traumatismo craniano (devido a um choque violento ou a um coma), um tumor no cérebro ou uma doença degenerativa como o mal de Alzheimer.

O tratamento da afasia baseia-se na reeducação ortofônica. Ele deve começar o mais cedo possível, no início dos sintomas, e ser seguido de forma intensiva (4 ou 5 sessões por semana) para que se possa ter a perspectiva de recuperar a capacidade da linguagem e da compreensão quase normais. Atividades como teatro ou o canto também são boas maneiras complementares para trabalhar a comunicação e a expressão.

Como é feita a audiometria

A audiometria é um exame que avalia a capacidade do paciente para ouvir sons. Geralmente esse exame é pedido quando, numa consulta médica, o paciente ou seus familiares alegam que ele está “ouvindo pouco”, mas pode servir também para complementar outros diagnósticos (traumas, infecções, condições hereditárias, etc.).

O grau da perda auditiva pode ser verificado em cada ouvido isoladamente e pode se dever a perdas provenientes do ouvido externo, ouvido médio ou ouvido interno, bem como do nervo e das vias auditivas sensoriais ou serem perdas mistas.

Há, basicamente, dois tipos de audiometria:

•Audiometria tonal: avalia as respostas do paciente a tons puros, emitidos em diversas frequências, detectando assim o grau e o tipo de perda auditiva. É considerado um teste subjetivo porque depende da resposta do examinando aos estímulos auditivos fornecidos pelo examinador. Pode ser feito por via aérea comum ou por via óssea.

•Audiometria vocal: avalia a capacidade de compreensão da voz humana. O examinando demostrará sua percepção e compreensão da voz humana emitida pelo examinador.

O exame não requer preparo prévio nem suspensão da medicação em uso. Ele é simples, inócuo e indolor e geralmente é feito por um fonoaudiólogo ou por um otorrinolaringologista, que são profissionais mais habilitados a realizá-lo e avaliar seu resultado.

O examinando é colocado numa cabine acústica que visa isolá-lo dos sons ambientais, a qual tem uma parede de vidro através da qual o examinador pode vê-lo. Quase todo o exame transcorre em silêncio, salvo as comunicações entre o paciente e o examinador, para o quê o examinando deverá colocar um fone de ouvido, acoplado a um pequeno microfone, através do qual ouvirá certos sons emitidos pelo examinador e deverá responder a eles mediante sinais gestuais previamente combinados (levantar uma das mãos, por exemplo). Em uma parte do exame o examinando deverá repetir palavras emitidas pelo examinador. Nos exames de audiometria tonal, por via óssea, um vibrador é colocado sobre osso mastoide do examinando, o qual deverá acusar as percepções das vibrações do mesmo.

A escala de medida da audição é feita em decibéis e o teste normalmente varia entre zero e 120 decibéis, sendo que a audição normal escuta até um mínimo de 25 decibéis (às vezes menos). Se o ouvido começa a ouvir apenas aos 50 decibéis, diz-se haver uma perda auditiva leve; se entre 55 e 70 decibéis, diz-se perda moderada; entre 75 e 90 decibéis, perda severa; acima de 90 decibéis, perda profunda.

Certas técnicas e condições práticas especiais, bem como uma tabela própria de valores, têm de ser estabelecidas para o exame de crianças.

O resultado da audiometria geralmente é expresso num audiograma, um gráfico que informa sobre as respostas do examinando aos diversos sons emitidos. Em muitos casos de perda auditiva o exame ajuda a determinar a conveniência de usar ou não um aparelho auditivo e o tipo mais adequado dele. Em outros casos, ajuda a estabelecer o diagnóstico e o prognóstico, já que são inúmeras as causas possíveis, bem como pode sugerir medidas preventivas que evitem o agravamento das situações anômalas. Uma das grandes utilidades da audiometria é detectar deficiências auditivas em crianças pré-escolares ou escolares, muitas vezes inapercebidas, mas que são uma das causas de baixo rendimento escolar.

Misofonia: o que é isso?

A misofonia (miso=aversão, ódio) + (fonia=som), Síndrome de Sensibilidade Seletiva a Sons, Síndrome dos 4Ss ou simplesmente SSSS é uma reação forte a determinados sons específicos e insuportáveis, comparável ao que as pessoas sentem ante à microfonia. A pessoa se sente muita irritada ou com pânico de ouvir barulhos como o pingar de uma torneira, cliques constantes de uma caneta ou o som repetitivo de alguém balançando as pernas, por exemplo.

A síndrome dos 4Ss não deve, contudo, ser confundida com hiperacusia que é um aumento da acuidade auditiva, às vezes causando dor física. Apesar da condição ser conhecida há muito, ela só foi reconhecida como estado patológico a partir de 1990.

As causas da misofonia ainda são consideradas um mistério, mas sabe-se que ela é uma condição neurológica em que estímulos auditivos e, às vezes, visuais são confundidos dentro do sistema nervoso central.

Os sintomas da misofonia normalmente aparecem na infância tardia, mas podem também ocorrer em qualquer idade. Alguns indivíduos se incomodam com a presença de sons repetidos, mesmo que eles sejam baixos, como a mastigação, respiração, deglutição de saliva ou alimentos, tosse, pigarro, espirro, assoar nariz ou o clique de uma caneta, etc. Outros nem sequer conseguem conviver com esses sons e procuram fugir deles.

Além disso, esses sons provocam uma reação incontrolável de raiva e irritabilidade. Algumas pessoas evitam sair de casa pelo medo de se exporem aos sons desagradáveis, o que chega a constituir uma verdadeira fonofobia.

As pessoas que se incomodam com o volume dos sons, como a TV, música ou vozes altas, ruídos de eletrodomésticos e conseguem conviver com os sons que os incomodam, desde que o volume esteja baixo, estão sofrendo de hiperacusia, não de misofonia.

A avaliação médica das hipersensibilidades auditivas inclui, além de detalhada história médica, a medida do Limiar de Desconforto a Sons (Loudness Discomfort Levels – LDL, em inglês), exame complementar à audiometria. Na hiperacusia e na fonofobia, os resultados costumam ser alterados; na Misofonia, eles costumam ser normais.

Não há ainda cura ou tratamento para a misofonia.

Algumas pessoas tentam disfarçar os sons incômodos com música, enquanto outras simplesmente tentam evitá-los, distanciando-se das fontes deles.

Se a enfermidade for grave, pode trazer consequências sérias, o que significa dizer que ela pode impedir os pacientes de fazer novas amizades, engajar-se em atividades sociais ou até mesmo de sair de casa.

Distúrbios do equilíbrio

Equilíbrio corporal é a capacidade de manter a orientação do corpo e suas partes em relação ao espaço externo. O equilíbrio corporal é regulado principalmente por três sistemas orgânicos conjuntos, coordenados entre si: (1) o ouvido (labirinto), (2) a visão e (3) o cerebelo e depende de um delicado controle efetuado sobre os músculos e as articulações pelo sistema nervoso central, de modo a manter o corpo em determinadas posições estáticas ou a se deslocar harmoniosamente.

Esse controle é necessário de maneira constante, exceto quando a pessoa está deitada, porque como o ser humano utiliza apenas dois membros para andar tem mais dificuldade de manter o equilíbrio do corpo.

Os distúrbios do equilíbrio são transtornos na manutenção do equilíbrio normal que resultam de doenças que afetam as vias vestibulares centrais ou periféricas, o cerebelo ou as vias sensoriais envolvidas na propriocepção. Esses distúrbios costumam apresentar-se como vertigem ou ataxia.

A vertigem é a ilusão de movimento do corpo ou do ambiente. Geralmente está associada a outros sintomas, como impulsão (sensação de que o corpo está sendo arremessado ou puxado no espaço), oscilopsia (uma ilusão visual de movimento para frente e para trás), náuseas, vômitos ou ataxia de marcha.

Ataxia é incoordenação ou desajeitamento de movimento que não é resultado da fraqueza muscular. Pode ser causada por distúrbios vestibulares, cerebelares ou sensoriais (proprioceptivos). A ataxia pode afetar o movimento dos olhos, a fala, os membros, tronco, postura ou marcha.

As perturbações do equilíbrio podem ser causadas por infecções virais ou bacterianas no ouvido, um ferimento na cabeça ou distúrbios circulatórios que afetam o ouvido interno ou o cérebro. Muitas pessoas experimentam problemas com o seu senso de equilíbrio à medida que envelhecem.

Problemas de equilíbrio e tonturas também podem ser um efeito colateral de certos medicamentos. Além disso, problemas nos sistemas visual, esquelético, nervoso ou circulatório podem originar alterações de postura e equilíbrio.

Doença do sistema circulatório, tal como pressão arterial baixa, pode levar a uma sensação de tontura quando se levanta de repente. Alterações no sistema esquelético ou visual também podem causar problemas de equilíbrio. Contudo, muitos distúrbios do equilíbrio podem acontecer sem nenhuma causa óbvia.

A ataxia cerebelar é comumente associada à hipotonia, o que resulta em manutenção de uma postura defeituosa, resultando em distúrbios do equilíbrio. Os membros podem ser deslocados com facilidade e até mesmo o balanço dos braços durante a caminhada é similarmente aumentado de amplitude. Os reflexos tendinosos assumem uma qualidade pendular, de modo que várias oscilações do membro podem ocorrer após eles serem provocados. Quando os músculos são contraídos, o relaxamento compensatório não ocorre imediatamente.

Além da hipotonia, a ataxia cerebelar se associa à incoordenação dos movimentos voluntários. Essas irregularidades são mais pronunciadas durante a iniciação e término do movimento, quando o membro se aproxima do seu alvo. Movimentos compostos como andar, falar, etc, tendem a se decompor em uma sucessão de movimentos isolados em vez de um único ato motor, prejudicando a execução de sua meta.

Devido ao papel proeminente do cerebelo no controle dos movimentos oculares, as anomalias oculares são uma consequência frequente da doença cerebelar. Estes incluem nistagmo e as oscilações oculares relacionadas, paresia de olhar e movimentos defeituosos.

A vertigem deve ser distinguida de uma sensação de cabeça mareada ou pré-sincopal. A vertigem é tipicamente descrita como uma sensação de girar ou mover. Ela é, muitas vezes, provocada por mudanças na posição da cabeça. A ocorrência de sintomas de vertigem após estar deitado por tempo prolongado é uma característica comum da hipotensão ortostática, que pode ser imediatamente aliviada por sentar-se ou deitar-se. Os sintomas associados à vertigem podem ajudar a localizar a lesão que a está causando.

A perda auditiva ou zumbido sugere um distúrbio do aparelho vestibular periférico. Disartria, disfagia, diplopia, fraqueza ou perda sensorial focalizadas apontam para uma possível lesão central. A ataxia associada à vertigem sugere um distúrbio vestibular, enquanto a ataxia com dormência ou formigamento nas pernas é comum em pacientes com ataxia sensorial. Como os déficits proprioceptivos podem ser compensados por outros sinais sensoriais, os pacientes com ataxia sensorial podem relatar que seu equilíbrio está melhorando e já podem andar usando bengala ou o braço de um companheiro para apoio. Esses pacientes são muito mais instáveis no escuro, sem apoio da visão, e podem ter dificuldade especial na descida de escadas.

O modo de início e o curso do transtornos do equilíbrio podem ajudar a identificar a causa deles. O início súbito é mais comum em casos de infartos e hemorragias no tronco cerebral ou cerebelo. Desequilíbrios episódicos de início agudo sugerem ataques isquêmicos transitórios na artéria basilar, vertigem posicional benigna ou doença de Ménière. Em geral, eles são acompanhados de déficits do nervo craniano, sinais neurológicos nos membros ou ambos. A doença de Ménière é geralmente associada com perda progressiva da audição e zumbido, bem como vertigem.

O desequilíbrio crônico e progressivo é mais sugestivo de um distúrbio tóxico ou nutricional. A evolução progressiva ao longo de meses ou anos é característica de uma degeneração espinocerebelar herdada. Alguns outros sintomas que podem ocorrer são tontura ou vertigem, sentir como se estivesse caindo, desmaios, sensação de flutuação, visão turva, confusão ou desorientação, náuseas e vômitos, diarreia, alterações do ritmo cardíaco e da pressão arterial, ansiedade ou pânico. Algumas pessoas também se sentem fatigadas, deprimidas ou incapazes de se concentrarem.

Mastoidite

A mastoidite é uma infecção bacteriana localizada no processo mastoide, uma proeminência do osso temporal, situada atrás da orelha. O osso mastoide consiste em espaços aéreos que ajudam a drenar o ouvido médio.

Comumente, este distúrbio ocorre quando uma otite média aguda não tratada ou tratada de modo inadequado dissemina-se do ouvido médio até o osso temporal circunjacente e atinge o processo mastoide. Bactérias do ouvido médio podem viajar para as células de ar do osso mastoide, infectando-as.

Além disso, um tipo de cisto cutâneo no ouvido médio, chamado colesteatoma, pode bloquear a drenagem da orelha, levando à mastoidite. Ela pode resultar também de uma linfoadenopatia infecciosa.

Tipicamente, a mastoidite afeta crianças, mas os adultos também podem ser acometidos. A mastoidite pode ser aguda ou crônica. A infecção aguda pode se espalhar para fora do osso mastoide e causar complicações graves. A forma crônica é uma infecção contínua do ouvido médio e do processo mastoide que provoca drenagem persistente do ouvido.

Os sintomas da mastoidite manifestam-se duas ou mais semanas após uma otite média aguda. Estes sintomas (sobretudo na mastoidite aguda) podem incluir febre, irritabilidade, letargia, inchaço do lóbulo da orelha, vermelhidão, sensibilidade atrás da orelha e drenagem do ouvido. Pode ocorrer também a formação de um abscesso no osso.

A pele que recobre o processo mastoide pode tornar-se hiperemiada, inflamada e dolorosa e o ouvido externo pode ser deslocado para o lado e para baixo. A drenagem pode exibir uma secreção cremosa e abundante do ouvido.

O diagnóstico de mastoidite pode ser feito pelos sinais e sintomas e confirmado por testes como exames de sangue que detectem infecção por meio da contagem de glóbulos brancos, radiografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética do ouvido e cabeça.

Uma punção lombar está indicada se houver suspeita de que a infecção tenha contaminado a medula espinhal. A tomografia computadorizada revela que os espaços no osso que normalmente contêm ar estão cheios de líquido. Uma amostra da secreção pode ser examinada para a identificação do microrganismo responsável pela infecção e orientar o tratamento.

Inicialmente, o tratamento da mastoidite aguda deve ser feito com antibióticos por via venosa em doses relativamente elevadas. (Isso pode implicar que o paciente tenha que tomar essa medicação no hospital). Depois dessa fase inicial, o paciente deve continuar tomando antibióticos orais em casa por vários dias.

Se a infecção não ceder com antibióticos, uma cirurgia pode ser necessária. A cirurgia pode envolver a remoção de parte do osso mastoide para drenar a infecção. Os médicos também podem precisar drenar o ouvido médio.

A mastoidite é uma condição potencialmente fatal, pela possibilidade de disseminação da infecção, mas é incomum que isso ocorra.

A mastoidite pode ser prevenida por meio do pronto e correto tratamento da otite.

Se o tratamento não for eficaz ou se a infecção não for debelada antes de danificar o osso mastoide, podem ocorrer graves problemas de saúde: vertigens, paralisia facial, perda de audição, meningite, abscesso peridural e disseminação da infecção.

Hipertrofia de amígdalas

Hipertrofia das amígdalas é um tamanho exagerado delas o que, em geral, ocorre em conjunto com um excessivo crescimento das adenoides. As amígdalas e as adenoides normalmente crescem até os 5-6 anos de idade e a partir daí ocorre uma diminuição natural do tecido linfoide que as forma, até que, próximo à adolescência, há apenas uma quantidade residual delas na maioria das pessoas.

Em algumas crianças, o tamanho exagerado das amígdalas e sua infecção frequente torna aconselhável retirá-las por cirurgia, em virtude dos problemas que ocasionam e das complicações que podem gerar.

As amígdalas se hipertrofiam em razão de infecções bacterianas, virais ou fúngicas. Uma causa comum de amigdalites é a amigdalite estreptocócica. Entre os vírus, se incluem o adenovírus, os vírus da gripe, os enterovírus, os vírus do herpes simples e outros. Entre os fungos, destaca-se a candidíase oral. Também a faringite afeta as amígdalas e pode provocar o seu crescimento.

As amígdalas são constituídas de tecido linfoide, responsável por ajudar o organismo a produzir anticorpos e células de defesa. Quando infectadas, elas crescem exageradamente e podem causar dores e dificuldades respiratórias. Note-se que tanto as amígdalas quanto as adenoides se situam nas principais portas de entrada do organismo, a boca e o nariz.

As amígdalas (e adenoides) crescidas e obstrutivas são mais frequentes entre os 3 e 11 anos de idade. Os principais sintomas dessas hipertrofias são o ronco noturno e a respiração pela boca.

A respiração crônica pela boca pode causar alterações no crescimento da face e predispor a inflamações frequentes da garganta. Além disso, a hipertrofia das amígdalas (e adenoides) pode causar a síndrome da apneia obstrutiva do sono, trazendo prejuízos para a criança, como: qualidade ruim do sono, déficit de atenção, hiperatividade e risco aumentado de doenças cardiovasculares, entre outros. Quando hipertrofiadas, as amígdalas podem também:

•Causar obstrução da respiração nasal, levando o indivíduo a respirar pela boca, trazendo vários prejuízos para a pessoa.

•Causar vermelhidão e dor.

•Muitas vezes pode haver pus, o que é um sinal de emergência da amigdalite.

•A hipertrofia pode ocorrer também como resultado de um abscesso. Às vezes, a hipertrofia das amígdalas leva a uma alteração na voz do paciente, sem que haja o mau hálito que ocorre quando há danos ao tecido.

•Os pacientes também podem ter o apetite reduzido e uma fadiga excessiva.

A hipertrofia das amígdalas é tão ostensiva que pode ser diagnosticada por sua visão direta. Quando for necessário determinar o fator etiológico que causa uma infecção nas amígdalas, pode-se fazer cultura do material colhido nelas.

O tratamento depende do tamanho que tenham adquirido e da intensidade dos sintomas que causem. Em alguns casos, a inflamação das amígdalas pode ser tratada com medicamentos anti-inflamatórios e nos casos de infecções bacterianas, com antibióticos. A terapia medicamentosa costuma ser suficiente para o alívio dos sintomas e da hipertrofia.

Quando o tratamento falha, pode ser aplicada a amigdalectomia (retirada cirúrgica das amígdalas) às vezes conjuntamente com as adenoides.

Na ausência de tratamento da hipertrofia das amígdalas, pode haver frequentes infecções do ouvido e sinusite, devido ao fato de que a hipertrofia pode interferir com a expectoração de seios nasais e das tubas de Eustáquio.

A infecção das amígdalas pode espalhar para outras partes do pescoço e da garganta e, à distância, causar danos aos rins, válvulas cardíacas e pneumonia.

Neurinoma do acústico

São tumores do nervo auditivo conhecidos por diferentes nomes como: neuromas, neurinomas, vestibular schwanomas ou neurofibromas do acústico. Segundo dados do HEI (House Ear Institute):

- Eles constituem aproximadamente 6 % de todos os tumores cerebrais.
- Eles ocorrem em todas as raças e tem uma pequena predileção por mulheres

Os neurinomas do acústico são tumores benignos de crescimentos fibrosos que se originam do nervo da audição ou do equilíbrio que podem também ser chamados de oitavo par de nervos cranianos ou nervos vestibulocochlear. Os neurinomas do acústico, por não serem malignos não se espalham no organismo (não criam metástases). Eles começam no canal interno do ouvido e podem se expandir até o cérebro. Podem estar localizados profundamente no crânio e próximos a centros vitais do cérebro. Os primeiros sintomas são normalmente relacionados com perda de audição, barulhos no ouvido (zumbidos) ou falta de equilíbrio.

Enquanto o tumor cresce ele pode envolver nervos ou estruturas vizinhas responsáveis por funções vitais. Dores de cabeça podem aparecer devido a um aumento da pressão intracraniana ou distúrbios vasculares locais.

Na maioria das vezes este tumor tem crescimento lento, demorando anos para desenvolver-se. Em outros casos ou em algumas fases do desenvolvimento seu crescimento pode ser rápido. Normalmente, em grande parte dos pacientes os sintomas são leves e quase que imperceptíveis , muitos não apresentam qualquer evolução do quadro durante anos, o que é observado através de Ressonância Magnética anual. Antes de 1960 os pacientes com neurinoma do acústico sofriam muito em função da falta de um tratamento efetivo.

William Aloja introduziu conceitos revolucionários como a microcirurgia que revolucionou o tratamento do neurinoma do acústico. Com os avanços da técnolçogia aplicados a medicina, o gerenciamento deste problema está sofrendo constantes mudanças.

Os neurinomas do acústico podem ocorrer de duas formas:
- Esporádicos
- Associados a Neurofibromatose Tipo 2 (NF 2)

Segundo estatísticas do HEI, aproximadamente noventa e cinco porcento (95%) dos casos de neurinoma do acústico são esporádicos e são unilaterais. Por outro lado, os neurinomas associados a NF 2 são bilaterais e consistem aproximadamente cinco porcento dos casos (5%).

Os pacientes que possuem neurinoma do acústico esporático, costumam começar a apresentar alguns sintomas entre 40 e 60 anos de idade. Pacientes portadores de NF 2 costumam desenvolver os primeiros sintomas na fase conhecida como jovem adulto (20 a 30 anos). Existe uma grande possíbilidade de variações em relação as idades e primeiros sintomas.

A grande maioria dos portadores de NF 2 possuem neurinoma do acústico bilateral porém, é pouco comum encontrarmos neurinoma do acústico em portadores de NF 1. Os portadores de NF 2 tem grande chance de desenvolver tumores benignos ao longo dos nervos também em outras localizações do sistema nervosao central, como cérebro e coluna.

Afasia

A afasia (do grego: a = não + fasia = fala) é uma perturbação da fala que ocorre depois de ela ter sido adquirida de maneira normal. Consiste na dificuldade de expressão e/ou compressão da linguagem falada e/ou escrita. É um enfraquecimento ou perda do poder de captação, manipulação e expressão das palavras. A afasia não é em si uma doença, mas um sintoma de uma condição subjacente. Dentre os tipos de afasia existentes, encontram-se a afasia de Wernicke, afasia de Broca e afasia global.

A afasia ocorre em virtude de lesões em alguns centros cerebrais. Geralmente, está relacionada a uma lesão do lado esquerdo do cérebro, em áreas responsáveis pela compreensão da linguagem. As condições clínicas que mais frequentemente causam afasia são tumores cerebrais, acidente vascular cerebral, doenças infecciosas como a meningite, traumatismos cranioencefálicos, epilepsias e o uso de algumas medicações. A causa mais comum é um acidente vascular cerebral cuja localização se dá junto à artéria cerebral média esquerda ou aos ramos junto à região do cérebro responsável pela linguagem.

A afasia caracteriza-se por dificuldades de se expressar verbalmente e compreender o que está sendo dito. Pode levar a um discurso vago ou vazio, caracterizado por longos circunlóquios e pelo uso excessivo de expressões indefinidas como "coisa", "aquilo" etc. Em alguns casos, pode apresentar-se como um comprometimento grave da linguagem escrita e falada e da repetição da linguagem. A afasia na maioria das vezes é caracterizada pela dificuldade em nomear pessoas e objetos.

Apesar de haver vários tipos de afasia, distinguem-se dois grandes grupos: as afasias de expressão e as afasias sensoriais ou de recepção. As afasias de expressão compreendem essencialmente (1) a afasia de Broca, descoberta por Paul Broca em 1861, que se caracteriza pela dificuldade ou incapacidade de articular um discurso oral ou escrito e de produzir linguagem eficiente, além de uma alteração ligeira a moderada da compreensão; (2) a afasia de condução, constituída por lesões que conectam as áreas de Broca e Wernicke, causa dificuldade de oferecer respostas adequadas, embora a compreensão esteja pouco alterada; (3) a afasia sensorial (receptiva) e (4) a afasia de Wernicke, que é uma afasia fluente, caracterizada por uma perturbação da compreensão do discurso, embora a fala esteja fluente, com poucas repetições espontâneas. Na afasia de Wernicke, normalmente o paciente apresenta dificuldade de compreensão e de expressão, mas consegue articular as palavras e se irrita quando não é compreendido.

O diagnóstico da afasia é feito através da avaliação da capacidade de compreensão e expressão do paciente. O correto é iniciar pela avaliação sensorial, já que a deficiência auditiva pode interferir no processo de comunicação. Nos casos de hemiplegia, se faz necessário ter certeza de que apenas um lado do cérebro está comprometido. O diagnóstico das causas da afasia pode exigir exames laboratoriais bioquímicos (sangue, urina, líquor etc.) e de imagens, como radiografias, ressonância magnética, tomografia computadorizada, eletroencefalograma e estudo da condução nervosa.

O tratamento para a afasia baseia-se em exercícios que estimulem a linguagem oral e escrita. Além do tratamento médico, dirigido para a enfermidade subjacente, existe também a opção de combinação das terapias fisioterápicas, fonoaudiológicas, ocupacionais e psicológicas para a afasia em si. A doença subjacente causal deve ser tratada pelos meios próprios.

Alguns pacientes afásicos recuperam-se em tempo relativamente curto, enquanto outros podem não se recuperar totalmente, dependendo da causa.

Tonturas

Tontura e tonteira costumam ser termos usados equivalentemente para descrever uma mesma sensação: a de estar prestes a desmaiar ou perder a consciência. No entanto, tontura também pode se referir ao que se sente durante a vertigem, que é a sensação de que o entorno está girando ou está se movendo, quando na realidade isso não está acontecendo.

Em suma, o termo abrange a sensação de desmaio iminente, a falsa sensação de movimento ou de rotação, a perda de equilíbrio ou instabilidade e outras sensações, como flutuar ou nadar, por exemplo. A tontura não é, pois, uma doença, mas um sintoma que pode aparecer em várias doenças.

As sensações de desmaio e de perda de equilíbrio podem acontecer em diversas situações, como queda da pressão arterial, alterações do fluxo de sangue para o coração ou o cérebro, síndrome vasovagal, problemas articulares e musculares, condições neurológicas e outras, ou ser efeito colateral de alguns medicamentos, tais como anticonvulsivantes, sedativos e tranquilizantes.

As tonturas relacionadas à vertigem incluem a vertigem posicional paroxística benigna, a inflamação no ouvido interno, a doença de Ménière, a enxaqueca e o neuroma acústico. As tonturas sentidas sob a forma de flutuar ou nadar, podem ser devidas a efeitos colaterais de medicamentos, transtornos de ansiedade, anemia ferropriva, hipoglicemia, superaquecimento do corpo e desidratação.

Existe também uma tontura subjetiva crônica, que não tem uma causa médica evidente. Mais raramente, a tontura com vertigem pode ser causada por um problema neurológico mais grave, mas, nesses casos, quase certamente outros sintomas estarão presentes. Outras causas de tonturas podem ser as anemias, as altas temperaturas, as alterações hormonais no início da gravidez, a falta ou excesso de açúcar no sangue em diabéticos, o aumento dos triglicérides, o consumo excessivo de bebida alcoólica ou de cigarros por não fumantes e de drogas ilícitas ou ainda situações emocionais fortes.

Para nos mantermos em equilíbrio e sabermos em que posição estamos em relação ao meio ambiente e para saber se estamos parados ou em movimento, é preciso que o nosso corpo forneça informações detalhadas ao cérebro. Essas informações são encaminhadas basicamente por três meios: visão, propriocepção e ouvido médio.

A visão orienta a pessoa quanto ao meio ao redor; a propriocepção é a capacidade de o cérebro reconhecer a localização espacial do corpo, a força exercida pelos músculos e a posição de cada parte do corpo em relação às demais, sem o uso da visão; no ouvido interno, um órgão chamado labirinto é responsável pela manutenção do equilíbrio. O funcionamento normal dessas estruturas garante nosso estado comum de estabilidade da consciência. Sem qualquer uma delas estamos mais sujeitos a tonturas e vertigens.

A tontura pode vir acompanhada de náuseas, vômitos, sonolência e dificuldades para andar ou manter a postura ereta. O sintoma muitas vezes desaparece ou melhora se a pessoa se deitar. Embora a tontura possa ocorrer em pessoas de qualquer idade, é mais comum entre os idosos, geralmente associada a uma queda momentânea da pressão arterial e fluxo sanguíneo para a cabeça, que ocorre quando a pessoa se levanta rapidamente de uma posição sentada ou deitada.

Quase sempre a tontura é um sintoma apenas subjetivo e o médico depende do relato do paciente. Em alguns casos o desequilíbrio, a dificuldade para se manter de pé e outros sinais objetivos podem ser facilmente percebidos. Uma tarefa mais árdua do médico é diagnosticar as causa da tontura, o que demanda exames de laboratório e de imagens.

Grande número de tonturas é transitório e se resolve por si mesmo. Outras vezes, exige intervenção médica. O tratamento da tontura varia de acordo com a sua causa, dependendo do diagnóstico estabelecido pelo médico.

Antes que tenha certeza de que as tonteiras acabaram, a pessoa deve observar alguns cuidados, como levantar-se lentamente se estiver deitada, deitar-se ou sentar-se se estiver de pé, beber bastante líquidos para evitar a desidratação, não dirigir, reduzir o risco de cair, mantendo a casa bem iluminada e retirando obstáculos do chão.

Pólipos nasais

A polipose nasal ou nasossinusal é uma doença inflamatória crônica benigna da mucosa nasal que afeta a cavidade do nariz e os seios paranasais e que se manifesta clinicamente pelo aparecimento de formações polipoides, geralmente bilaterais, que levam à obstrução nasal, rinorreia (corrimento nasal), hiposmia (diminuição do olfato) ou anosmia (ausência de olfato) e sinusites de repetição.

Pólipos nasais são pequenos crescimentos benignos de tecido inflamado na camada mucosa do nariz ou dos seios paranasais, que fazem saliências para dentro deles. Começam perto dos seios etmoidais, situados na parte superior interna do nariz e se espalham para áreas abertas. Eles podem variar em tamanho, formato, coloração e localização, serem uni ou bilaterais e podem se localizar em diferentes regiões do nariz e dos seios da face. Podem ser únicos ou múltiplos ou se confluírem formando verdadeiros “cachos”.

Não se deve confundir polipose nasal com pólipos nasais. Nem todos os pólipos nasais são uma polipose nasal. Há massas nasais unilaterais e até mesmo lesões malignas na cavidade nasal e nos seios da face que devem ser diferenciadas das poliposes. Na polipose nasal, os pólipos são bilaterais e quando aumentam de tamanho eles podem causar obstrução nasal, alterações no olfato e bloquear a drenagem natural dos seios da face.

Geralmente a polipose nasal está associada com alergias. Entretanto, também há casos em que fungos estão presentes provocando uma reação inflamatória crônica na mucosa do nariz e seios paranasais e casos de doenças genéticas associadas. Assim, pessoas com dificuldades para respirar, infecções crônicas dos seios nasais, asma, fibrose cística, doença mucociliar e rinite alérgica têm maior propensão a terem pólipos nasais.

Frequentemente, a polipose nasal vem junto com as alergias, mas a fisiopatogenia da polipose nasal e sua correlação com alergia ainda são alvos de controvérsia. A presença de um processo inflamatório crônico na submucosa nasal parece ser um elemento comum a todos os casos de polipose. Entretanto, nem todas as doenças inflamatórias crônicas da mucosa nasal cursam com polipose. A diminuição do fluxo aéreo com redução do oxigênio tissular ocorre na maioria dos casos, mas também não é um fator estritamente necessário na patogenia da polipose.

Atualmente, a polipose nasal é considerada uma doença inflamatória de causa multifatorial. Fatores locais como infecção bacteriana ou alterações estruturais como desvios de septo e variações anatômicas do meato médio resultam em uma resposta inflamatória local. Uma predisposição genética também pode estar implicada nesta patogenia.

Na polipose, os eosinófilos aumentam em número e provocam uma alteração nas células da mucosa do nariz e seios da face. Isso faz com que haja uma desorganização no funcionamento da bomba de sódio e potássio que existe naturalmente em nossas células. Com isso, o sódio que normalmente está presente no meio extracelular em maior quantidade acaba entrando pela membrana plasmática das células e carreia consigo a água. Esta água promove um inchaço nas células que acabam por desenvolver os pólipos. Um grupo de pólipos recebe o nome de polipose, visto que se assemelha às formações marinhas (pólipos marinhos).

Os principais sintomas das poliposes nasais são: obstrução nasal crônica e hiposmia ou anosmia. Outros sintomas podem incluir alterações no paladar, tosse, secreção nasal, secreção constante na garganta, dores de cabeça, sensação de pressão facial, dentre outros. Em alguns casos mais severos de poliposes nasais, o paciente inclusive pode apresentar alguns distúrbios do sono, por não respirar adequadamente pelo nariz.

Uma história clínica cuidadosa pode captar os principais sintomas e detectar outras condições tais como asma, sinusites de repetição e reações a medicações. Ao exame físico pode-se observar um alargamento da pirâmide nasal. Na endoscopia nasal pode-se observar os pólipos, tumores acinzentados, de consistência amolecida, lisos e brilhantes.

A polipose nasal é praticamente sempre bilateral, causando obstrução nasal. O exame de imagem preferencial é a tomografia computadorizada, porque auxilia na avaliação da extensão da doença. No caso de pacientes asmáticos devem ser feitos também radiografias ou tomografias computadorizadas de tórax. Nos casos suspeitos de fibrose cística deve ser feita pesquisa de cloro e sódio no suor.

Um diagnóstico diferencial deve ser feito com tumores mesenquimais, anormalidades anatômicas nasossinusais, papiloma invertido, angiofibroma juvenil e tumores epiteliais.

O tratamento consiste em medidas básicas para se evitar a inflamação crônica da mucosa do nariz e seios paranasais, como as lavagens nasais com soro fisiológico, várias vezes ao dia e medicações, geralmente anti-inflamatórios nasais apresentados em “spray”, mas que também podem ser em comprimidos ou injeções.

Entretanto, o tratamento clínico quase nunca é eficiente, pois os remédios e o soro fisiológico não conseguem chegar aos locais dos pólipos. Nestes casos uma cirurgia pode ser indicada para remoção e limpeza destes pólipos, além de uma abertura dos seios da face para que as lavagens e as medicações possam chegar aos locais de inflamação. Contudo, a cirurgia também não oferece a cura definitiva e apenas oferece um melhor controle terapêutico, fazendo com que a doença fique controlada por um tempo maior. Muitas vezes, mesmo após a cirurgia, as medicações podem continuar sendo prescritas.

As poliposes nasais não têm uma cura definitiva, o tratamento de controle deve ser realizado pelo resto da vida.

Sinusite

Sinusite é a inflamação das mucosas dos seios da face, região do crânio formada por cavidades ósseas ao redor do nariz, maçãs do rosto e olhos.

É muito frequente confundirem sinusite com rinite, mas são dois quadros diferentes, apesar da proximidade anatômica entre as regiões afetadas na inflamação.

Os seios da face dão ressonância à voz, aquecem o ar inspirado e diminuem o peso do crânio, o que facilita sua sustentação. São revestidos por uma mucosa semelhante à do nariz, rica em glândulas produtoras de muco e coberta por cílios dotados de movimentos vibráteis que conduzem o material estranho retido no muco para a parte posterior do nariz com a finalidade de eliminá-lo.

O fluxo da secreção mucosa dos seios da face é permanente e imperceptível. Alterações anatômicas, que impedem a drenagem da secreção, e processos infecciosos ou alérgicos, que provocam inflamação das mucosas e facilitam a instalação de germes oportunistas, são fatores que predispõem à sinusite.

As sinusites podem ser divididas em agudas e crônicas.

a) Sinusite aguda

Costuma ocorrer dor de cabeça na área do seio da face mais comprometido (seio frontal, maxilar, etmoidal e esfenoidal). A dor pode ser forte, em pontada, pulsátil ou sensação de pressão ou peso na cabeça. Na grande maioria dos casos, surge obstrução nasal com presença de secreção amarela ou esverdeada, sanguinolenta, que dificulta a respiração. Febre, cansaço, coriza, tosse, dores musculares e perda de apetite costumam estar presentes.

b) Sinusite crônica

Os sintomas são os mesmos, porém variam muito de intensidade. A dor nos seios da face e a febre podem estar ausentes. A tosse costuma ser o sintoma preponderante. É geralmente noturna e aumenta de intensidade quando a pessoa se deita porque a secreção escorre pela parte posterior das fossas nasais e irrita as vias aéreas disparando o mecanismo de tosse.

Acessos de tosse são particularmente frequentes pela manhã, ao levantar, e diminuem de intensidade, chegando mesmo a desaparecer, no decorrer do dia.

* O mais importante é diluir a secreção para que seja eliminada mais facilmente;

* Na vigência de gripes, resfriados e processos alérgicos que facilitem o aparecimento de sinusite, beba bastante líquido (pelo menos 2 litros de água por dia) e goteje de duas a três gotas de solução salina nas narinas, muitas vezes por dia. A solução salina pode ser preparada em casa.

* Para cada litro d’água fervida, acrescente uma colher de chá (9 gramas) de açúcar e outra de sal. Espere esfriar antes de pingá-la no nariz;

* Inalações com solução salina, soro fisiológico ou vapor de água quente ajudam a eliminar as secreções;

* Evite o ar condicionado. Além de ressecar as mucosas e dificultar a drenagem de secreção, pode disseminar agentes infecciosos (especialmente fungos) que contaminam os seios da face;

* Procure um médico se os sintomas persistirem. O tratamento inadequado da sinusite pode fazer com que a doença se torne crônica.

Tonturas

O termo tontura pode ser usado para definir duas situações diferentes.

Pode ser a sensação de que você está prestes a desmaiar ou perder a consciência, sem necessariamente sentir que os objetos a sua volta estão rodando ou se movendo.

No entanto, a tontura também pode definir o que se sente durante a vertigem, que é a sensação de que o entorno está girando ou você está se movendo, quando na realidade não está.

Dessa forma, a tontura pode ser mais especificamente descrita como uma dos seguintes sensações:

Falsa sensação de movimento ou de rotação (vertigem)
Sensação de desmaio
Perda de equilíbrio ou instabilidade
Outras sensações como flutuar ou nadar

A tontura pode vir acompanhada de perda de equilíbrio, náuseas ou vômito. Você pode ter dificuldade para andar ou manter a postura ereta, bem como sentir sonolência.

O sintoma muitas vezes desaparece ou melhora ao se deitar.

Apesar de a tontura ocorrer em pessoas de qualquer idade, é mais comum entre os adultos mais velhos.

Geralmente a tontura é causada por uma queda momentânea da pressão arterial e fluxo sanguíneo para a cabeça, que ocorre quando você se levanta demasiado rapidamente de uma posição sentada ou deitada.

Se essa sensação for constante, o ideal é ser avaliado em consulta médica.

As causas de tontura relacionada à vertigem podem incluir:

Vertigem posicional paroxística benigna
Inflamação no ouvido interno
Doença de Ménière
Enxaqueca
Neuroma acústico.

Raramente, a tontura com vertigem pode ser sintoma de um problema neurológico mais grave, tal como um AVC, hemorragia cerebral ou esclerose múltipla.

Nesses casos, outros sintomas neurológicos estão normalmente presentes, como visão dupla, fala enrolada, fraqueza facial ou dormência, falta de coordenação dos membros ou severos problemas de equilíbrio.

As causas de tontura relacionada à sensação de desmaio e perda de equilíbrio podem incluir:

Queda da pressão arterial
Condições que comprometem o fluxo de sangue do coração, como miocardiopatia ou arritmias
Síndrome vasovagal
Anormalidades no ouvido interno
Distúrbios sensoriais
Problemas articulares e musculares
Condições neurológicas
Efeito colateral de alguns medicamentos, tais como anticonvulsivos, sedativos e tranquilizantes.

Outras formas de tontura, como a sensação de flutuar ou nadar, podem ser causadas por:

Efeito colateral de medicamentos
Distúrbios do ouvido interno
Transtornos de ansiedade
Anemia ferropriva
Hipoglicemia
Infecções de ouvido
Superaquecimento do corpo e desidratação
Tontura subjetiva crônica, síndrome caracterizada por vertigem inespecífica persistente que não tem uma causa médica evidente.

Vertigens

Alguns utilizam a palavra tontura para descrever uma dor de cabeça moderada, ou então qualquer sensação vaga e esporádica de desmaio, ou inclusive de falta de forças. No entanto, só a tontura verdadeira, que os médicos denominam de vertigem, provoca uma sensação de movimento ou de rotação. Pode ser momentânea ou durar horas ou inclusive dias. A pessoa com vertigem costuma sentir-se melhor se se deitar e permanecer imóvel; no entanto, a vertigem pode continuar mesmo quando se está totalmente parado.

O corpo apercebe-se do sentido da posição e controla o equilíbrio através dos órgãos do equilíbrio (situados no ouvido interno). Estes órgãos têm conexões nervosas com áreas específicas do cérebro. A causa da vertigem pode ser consequência de anomalias no ouvido, na ligação nervosa do ouvido ao cérebro ou no próprio cérebro. Pode também estar associada a problemas visuais ou mudanças repentinas na pressão arterial.

São muitas as perturbações que costumam afetar o ouvido interno e causar vertigem. Pode tratar-se de perturbações produzidas por infecções virais ou bacterianas, tumores, pressão arterial anormal, inflamação dos nervos ou substâncias tóxicas.
A tontura (ou enjoo) desencadeada pelo movimento é uma das causas mais frequentes de vertigem, podendo desenvolver-se em pessoas cujo ouvido interno seja sensível a certos movimentos, como os de vaivém, de paragem e de arranque bruscos. Estas pessoas podem sentir-se especialmente enjoadas ao viajar de carro ou de barco.

A doença de Ménière produz crises de vertigem repentinas e episódicas, associadas a zumbidos nos ouvidos (tinnitus) e surdez progressiva. (Ver secção 19, capítulo 212) É habitual que os episódios tenham uma duração de vários minutos a várias horas e que muitas vezes sejam acompanhados de náuseas e de vômitos intensos. Desconhece-se a causa.

As infecções virais que afetam o ouvido interno (labirintite) podem provocar vertigens que habitualmente se iniciam de repente e pioram no decurso de várias horas. A doença desaparece sem tratamento ao fim de alguns dias.

O ouvido interno está em comunicação com o cérebro por meio de nervos e o controlo do equilíbrio está localizado na parte posterior do cérebro. Quando o fluxo sanguíneo a esta zona do cérebro é inadequado (doença conhecida como insuficiência vertebrobasilar), a pessoa pode manifestar vários sintomas neurológicos, entre eles a vertigem.

Habitualmente, quando há cefaleias, linguagem ininteligível, visão dupla, debilidade numa das extremidades e movimentos descoordenados, estes costumam ser sintomas de que a vertigem pode ser provocada por uma perturbação neurológica do cérebro, mais do que por um problema limitado ao ouvido. Estas perturbações cerebrais podem ser a esclerose múltipla, fracturas do crânio, convulsões, infecções e tumores (especialmente os que crescem na base do cérebro ou próximo deste).

Dado que a capacidade do corpo para manter o equilíbrio está relacionada com a informação visual, pode verificar-se uma perda de equilíbrio por causa de uma visão deficiente, especialmente no caso de visão dupla.

As pessoas idosas ou as que tomam fármacos para controlar uma doença cardíaca ou uma hipertensão podem sentir tonturas ou desmaiar quando se põem de pé bruscamente. Este tipo de tonturas é consequência de uma breve baixa de tensão arterial (hipotensão ortostática), cuja duração é momentânea e por vezes se pode evitar levantando-se lentamente ou usando meias de compressão.

Antes de estabelecer o tratamento para a tontura, o médico deverá determinar a sua natureza e a seguir a sua causa. Qual é o problema? Trata-se de uma marcha descoordenada, uma sensação de desmaio ou de vertigem ou deve-se a outra coisa? Está a causa no ouvido interno ou noutra zona?

Para determinar a natureza do problema será útil conhecer os pormenores acerca do início da tontura, quanto tempo durou, o que a desencadeou ou o que causou alívio e que outros sintomas a acompanharam (dor de cabeça, surdez, ruídos no ouvido ou falta de forças). Geralmente, os casos de tonturas não são uma vertigem nem constituem um sintoma grave.

A mobilidade ocular do paciente pode fornecer dados importantes ao médico porque os movimentos anormais dos olhos costumam indicar uma possível disfunção do ouvido interno ou das ligações nervosas entre este e o cérebro. O nistagmo é um movimento rápido dos olhos, como se a pessoa estivesse a olhar os ressaltos rápidos de uma bola de pingue-pongue, da esquerda para a direita ou então de cima para baixo.

Dado que a direção destes movimentos pode contribuir para o diagnóstico, o médico tentará estimular o nistagmo mediante um movimento brusco da cabeça do doente ou instilando umas gotas de água fria no canal auditivo. O equilíbrio pode verificar-se solicitando à pessoa que fique imóvel e que, depois, comece a andar sobre uma linha recta, primeiro com os olhos abertos e a seguir fechando-os.

Alguns exames de laboratório podem contribuir para determinar a causa da tontura e da vertigem. Os exames de audição revelam muitas vezes doenças do ouvido que afetam tanto o equilíbrio como a audição. Outros exames complementares podem consistir em estudos radiológicos e numa tomografia axial computadorizada (TAC) ou numa ressonância magnética (RM) da cabeça. Tais exames podem mostrar anomalias ósseas ou tumores nos nervos. No caso de suspeitar de uma infecção, o médico pode extrair uma amostra de líquido do ouvido, de um seio ou então da medula espinhal através de uma punção lombar. Se o médico suspeitar de uma insuficiência na irrigação sanguínea do cérebro, pode solicitar uma angiografia (injeta-se um contraste no sangue e depois efetuam-se radiografias para localizar obstruções nos vasos sanguíneos).

O tratamento depende da causa subjacente à vertigem. Os fármacos que aliviam a vertigem moderada são: a meclizina, dimenidrinato, perfenazina, escopolamina. Esta última é particularmente útil na prevenção do enjoo devido ao movimento e pode aplicar-se sob a forma de emplastro cutâneo, cuja ação neste caso dura vários dias. Todos estes fármacos podem causar sonolência, especialmente nas pessoas de idade avançada. A escopolamina em forma de emplastro é a que tende a produzir menos sonolência.

Rouquidão

Rouquidão (ou disfonia) é a mudança aguda (de curta duração) ou crônica (de longa duração) no tom da voz, em geral para um tom mais áspero, o que por vezes resulta em falta de clareza do som emitido.

A rouquidão é dita funcional quando se deve a um uso excessivo ou inadequado da voz e orgânica quando se deve a alterações do aparelho fonador.

Na verdade, o termo disfonia, embora usado neste sentido, não é totalmente adequado, uma vez que disfonia faz referência a toda e qualquer dificuldade na emissão vocal e não somente à rouquidão.

A voz é produzida quando o ar expelido pelos pulmões passa pelas cordas vocais, provocando a vibração delas.

O tom da voz varia de acordo com fatores como sexo, idade, inervação, tônus muscular, etc. O som que produz a voz é amplificado na faringe, boca e nariz e articulado na cavidade oral.

As cordas vocais ficam localizadas na laringe, tubo que comunica a traqueia com a cavidade oral.

Quando o ar que sai dos pulmões passa por elas, faz vibrar essas pregas, produzindo o som que se tornará a voz normal.

A rouquidão é, então, consequência de um mau funcionamento da laringe e, na grande maioria das vezes, acontece por alterações das cordas vocais, mas sua causa pode também se localizar nas estruturas próximas.

A rouquidão pode ter diversas causas, algumas simples e outras graves. Entre elas contam-se o refluxo gastresofágico, alergias, viroses, inalação de substâncias irritantes, câncer da garganta, tosse persistente, infecções das vias aéreas superiores, fumo e álcool em excesso, abuso da voz, aneurismas da aorta, broncoscopia, danos aos nervos ligados à voz, objeto estranho na traqueia, hipotireoidismo, nódulos nas cordas vocais e fraqueza dos músculos em torno da laringe. Entre as causas comuns de rouquidão aguda, a mais frequente é a laringite aguda, acompanhada ou não de tosse.

Fisiologicamente, pode haver uma rouquidão quando das mudanças de voz na puberdade.

O principal sinal e sintoma da rouquidão é um tom mais áspero e mais baixo da voz, por vezes tornando-a quase inaudível.

Frequentemente, ela é acompanhada de outros sintomas devidos à situação causal, como dores de garganta, febres, etc. Em alguns casos, ela é a primeira e única manifestação de uma doença.

Assim, a rouquidão pode ser um sintoma inicial de doenças simples, mas pode também indicar doenças graves, como o câncer da laringe, por exemplo.

Geralmente, a rouquidão é um problema transitório, mas se for de longa duração e continuar por semanas ou meses, deve ser vista como um sinal de alerta e ser cuidadosamente investigada.

O diagnóstico da rouquidão é clinicamente evidente, mas a determinação de suas causas exige exames específicos e uma observação direta das cordas vocais por meio do laringoscópio para identificar eventuais lesões que possam estar presentes. Um exame ainda mais minucioso pode ser feito através da nasofibrolaringoscopia.

Em casos de moléstias graves, quanto mais precoce for feito o diagnóstico, melhores serão as chances de cura.

Nos casos de rouquidão funcional, o principal tratamento é a fonoterapia. O repouso da voz é sempre indicado. Nos casos de rouquidão orgânica, deve-se tratar a causa subjacente.

Quase sempre ela será tratada com medicações, mas certos casos demandarão cirurgia.

Nas situações que podem causar rouquidão, ela pode ser evitada ou minimizada por algumas providências como evitar o tabagismo e o consumo de bebidas alcoólicas, moderação no consumo de café, não praticar a automedicação, beber bastante líquido, evitar ambientes poluídos e evitar excessos no uso da voz, como gritar ou alterar o padrão de voz.

Surdez

Minha paciente GTM acaba de fazer 97 anos. Há 5 anos diagnosticamos a sua perda auditiva e frente a minha indicação de aparelhos auditivos, ela não questionou. Faz uso deles o dia inteiro, todos os dias, desde então. Sua preocupação maior é a troca de pilhas e o bom funcionamento dos aparelhos. Nunca se referiu a eles como sendo algo negativo. Eles a fazem escutar melhor e ela agradece. Mas nem sempre é assim…

É bem sabido que a incidência de perda auditiva aumenta bastante com a idade. Cerca de um terço dos pacientes acima de 65 anos têm algum grau de perda auditiva. A partir dos 75 anos, pelo menos metade das pessoas sofre com a surdez.

Conhecida também da maioria das famílias é a figura do(a) pai/mãe ou avô/avó que não ouve bem, não aceita que não escuta e acha que “está bem assim”, “que as pessoas falam pra dentro” ou que “prefere não escutar”. A surdez na terceira idade é algo de difícil reconhecimento e aceitação para grande parte dos pacientes.

Outro dado bastante propagado se refere ao envelhecimento da população brasileira, decorrente do notável aumento da expectativa de vida média dos brasileiros nas últimas décadas, como vemos no quadro abaixo, baseado em dados do Banco Mundial. Isso resultou num grande aumento de casos de surdez em idosos sem a devida adequação na estrutura e no número de profissionais dedicados à reabilitação auditiva, seja no SUS ou na medicina privada.

Entretanto, as maiores novidades no que se refere à surdez em idosos vêm da ciência. É crescente o número de estudos que relacionam a presença de perda auditiva a um maior risco de problemas cognitivos, maior atrofia cerebral (Ref. 1) e risco aumentado de demência (Ref. 2) ou depressão. Segundo tais estudos, além da tendência ao maior isolamento, que prejudica o contato familiar e social, a diminuição dos estímulos cerebrais causados pela surdez seria mais um “golpe” no cérebro desses pacientes. A diminuição dos estímulos auditivos afetaria enormemente não só as áreas responsáveis pelo processamento sonoro e de linguagem – os giros superior, médio e inferior do lobo temporal (esses dois últimos também implicados no aparecimento do mal de Alzheimer) – mas o cérebro como um todo. A privação sonora poderia acelerar a perda de massa encefálica em mais de um centímetro cúbico por ano, em comparação com os idosos com audição normal.

Para nós, médicos e fonoaudiólogos envolvidos na reabilitação auditiva, esses dados são importantes demais. Não podemos mais considerar apenas “uma opção” o uso de aparelhos auditivos ou implantes cocleares em pacientes idosos com perda de audição. Para familiares e amigos de pacientes nessa situação, a postura deve ser de colaboração, informação e estímulo para que procurem ajuda especializada. Mais do que fazê-los ouvir mais e melhor, tal cenário nos coloca diante da chance de praticar a melhor medicina: a preventiva. Tudo indica que tratar a surdez em idosos – com aparelhos auditivos, implantes cocleares e as terapias fonoaudiológicas adaptadas a cada caso – pode ajudar a manter o cérebro em dia por muito mais tempo.

Luciano Moreira – Otorrinolaringologista

Refluxo Gastro-Esofágico e Otite Média em crianças

A otite média é caracterizada por uma inflamação com acúmulo de secreção no ouvido médio.

Os mecanismos moleculares subjacentes à patogênese da doença, particularmente a resposta inflamatória, são ainda desconhecidos.

A hipótese do presente estudo é de que a aspiração do conteúdo gástrico para a nasofaringe pode ser responsável pelo início do processo inflamatório ou agravar uma condição pré-existente.

Um estudo publicado pelo periódico JAMA Otolaryngology - Head Neck Surgery investigou a correlação entre a pepsina A gástrica, as citocinas inflamatórias, a infecção bacteriana e os resultados clínicos.

O estudo prospectivo contou com 129 pacientes pediátricos submetidos à miringotomia com colocação de tubo de ventilação para tratamento da otite média (veja imagem acima) em um hospital pediátrico de nível terciário.

Amostras de ouvido foram testadas para a pepsina A, citocinas interleucinas (IL-6, IL-8 e fator de necrose tumoral) e inoculação de bactérias para cultura.

Os dados foram analisados pela estatística descritiva e análise de regressão para identificar fatores de risco para a presença de pepsina A e correlacionar os níveis de pepsina A com os níveis de citocinas, o estado de infecção e os resultados clínicos.

Dos 129 pacientes, foram obtidas 199 amostras de ouvido; 82 amostras (41%) e 64 pacientes (50%) foram positivos para a pepsina A medida por imunoensaio.

A positividade da pepsina A foi correlacionada com idade menor do que três anos e com todos os três níveis de citocinas (fator de necrose tumoral, IL-6 e IL-8).

No entanto, a análise de regressão logística mostrou que apenas a IL-8 e a idade foram variáveis independentes significativas.

Não houve associação estatisticamente significativa encontrada com outros parâmetros.

Regressões lineares múltiplas revelaram que os níveis de pepsina A foram correlacionados com os níveis de IL-8 e a necessidade de uma segunda ou terceira colocação de tubos de ventilação 6 a 12 meses após a colocação do primeiro.

A presença de pepsina A no ouvido médio não foi associada ao aumento de infecção bacteriana.

A interleucina 8 foi independente e significativamente associada aos níveis de pepsina A e à infecção bacteriana.

O refluxo esofágico, como indicado pela presença de pepsina A, está intimamente envolvido no processo inflamatório da otite média e pode piorar a doença em algumas crianças; no entanto, uma prova de causa e efeito entre o refluxo extraesofágico e a inflamação do ouvido médio requer uma investigação mais aprofundada.



Fonte: JAMA Otolaryngology - Head Neck Surgery, publicação online, de 29 de janeiro de 2015

Nasofibroscopia

Nasofibroscopia é um exame endoscópico que avalia da cavidade nasal até a laringe, um pouco abaixo das cordas vocais, feito através de um aparelho chamado nasofibroscópio.

É um exame que permite ver a mucosa e as estruturas dessa região.

O nasofibroscópio é um aparelho constituído por um tubo rígido ou flexível pelo qual passa uma fibra ótica que leva em sua extremidade uma câmera capaz de visualizar o interior do nariz e transmitir as imagens a um monitor de televisão, as quais podem ser gravadas.

A nasofibroscopia flexível é um exame realizado pela introdução de uma fibra ótica flexível extremamente fina (de 2,2mm a 3,6mm de diâmetro), de superfície lisa e não aderente, em cada uma das fossas nasais separadamente para visualização das estruturas supracitadas.

Uma vez utilizado, o nasofibroscópio deve ser reprocessado por meio de uma limpeza adequada com detergente neutro líquido, com ou sem enzimas, seguido da aplicação de álcool a 70%.

A nasofibroscopia é um exame destinado a captar alterações na cavidade nasal, tais como, desvio do septo nasal, hipertrofia de cornetos inferiores, hipertrofia de adenoide, sinusite, tumores nasais, etc.

Ela também percorre a rinofaringe, orofaringe, hipofaringe e laringe, principalmente quando realizada com tubo flexível, o que pode auxiliar muito o profissional da saúde a estabelecer um correto diagnóstico e tratamento de uma infinidade de doenças das vias aéreas superiores, como roncos, apneia do sono, rinites, sinusites, lesões/tumores de nariz e garganta, distúrbios do olfato e paladar, sangramentos nasais, cefaleias recorrentes, rouquidão, tosse, corpos estranhos nas vias aéreas superiores, dentre outros.

A nasofibroscopia pode ser realizada em adultos ou em crianças de qualquer idade, sem exigência de nenhum preparo anterior. Trata-se de um exame indolor, ocorrendo apenas um ligeiro desconforto referido como “pressão dentro do nariz”.

Pode ocorrer, embora raramente, náuseas ou vômitos.

Para minimizar esse inconveniente, recomenda-se um jejum de duas horas precedendo o exame, o que deve ser feito em todas as idades.

O exame é feito com anestésico local ou, em pacientes muito ansiosos, com uma ligeira indução hipnótica por medicamento oral ou injetável.

O exame é realizado em cerca de quinze minutos.

Impedanciometria

Os estímulos sonoros captados pelo ouvido externo fazem vibrar a membrana timpânica que movimenta os ossículos do ouvido que, por sua vez, geram estímulos nervosos que são levados ao sistema nervoso.

A impedanciometria (ou imitanciometria) é um exame utilizado pelos otorrinolaringologistas para avaliar a complacência (maior ou menor flacidez ou rigidez) da membrana timpânica e os ossículos do ouvido médio (martelo, bigorna e estribo).

O preparo para o exame é muito simples e exige apenas que o paciente esteja com os condutos auditivos limpos e que evite sons muito altos durante as quatorze horas que antecedem o exame.

É um exame objetivo, que não dependente das respostas do paciente, além de ser simples e indolor. Uma pequena sonda é colocada no conduto auditivo externo de um dos ouvidos e um fone de ouvido no outro.

Por meio dessa sonda injeta-se pressão.

Ela possui também um pequeno canal que fornece estímulo sonoro e outro que transmite de volta as respostas a esses estímulos e avalia o grau de deslocamento do sistema tímpano-ossicular.

O exame não tem contraindicações e pode ser feito em qualquer idade. Associado à audiometria, como em geral ocorre, o exame dura cerca de sessenta minutos.

Tem o objetivo de avaliar as condições do ouvido médio, detectando se há ou não indícios de secreção nele, bem como a mobilidade do tímpano e dos ossículos e a disfunção da tuba auditiva.

O exame é de grande utilidade para identificar otites catarrais crônicas e também permite identificar os tipos de perda auditiva, se condutiva ou neurossensorial.

Além disso, também permite a interferência sobre o funcionamento da tuba auditiva. O exame de impedanciometria, juntamente com a audiometria, é utilizado na avaliação da acuidade auditiva.

A impedanciometria avalia as condições do ouvido médio e da tuba auditiva na ausência de perfuração do tímpano. Ela fornece dados dos reflexos do músculo estapédio.

Refluxo Faringo-Laríngeo

O refluxo faringo-laríngeo (RFL) tem sido apontado como um dos fatores causais mais importantes para o desenvolvimento de disfonias e que estaria presente em aproximadamente 50% dos pacientes com distúrbios vocais, porém, esta afirmação é controversa, tendo em vista que muitos dos sintomas referidos como sendo do RFL são inespecíficos e estão presentes em outras alterações laríngeas, alergias e doenças respiratórias.

Segundo o Consenso Brasileiro do Refluxo Gastresofágico (2002), o refluxo gastresofágico (RGE) é definido como uma afecção crônica, decorrente do fluxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes a este, acarretando variável espectro de sintomas e/ou sinais esofagianos e/ou extra-esofagianos, associados ou não a lesões teciduais.

Os indivíduos com RGE podem apresentar sintomas como: azia/queimação, dor retroesternal e regurgitação; além de sinais como: lesão da mucosa do esôfago ou do trato aero digestivo. Em muitos artigos, azia e dor retroesternal aparecem comumente associados ao refluxo.

A azia/queimação ou pirose é definida como a sensação de queimação retroesternal que se irradia do manúbio do esterno à base do pescoço, podendo atingir a garganta. A dor retroesternal refere-se à dor atrás do osso esterno muitas vezes associada a queimação como consequência da azia, podendo, porém, ser confundida com problemas cardíacos.

Koufman e colaboradores, em 2002, definiram o RFL como uma forma atípica de RGE, pois apresenta sintomatologia exclusivamente extra-esofágica, faringo-laríngea e/ou tráqueo-brônquica.

O RFL pode ser responsável por muitos distúrbios da laringe como nos casos de laringite por refluxo, estenose subglótica, carcinoma de laringe, úlcera de contato, granuloma, nódulos vocais e fixação da cartilagem aritenóidea1.

Os sintomas mais frequentes observados no RFL são: globo faríngeo, queimação retroesternal, pigarro crônico, rinorréia posterior, halitose, rouquidão, fadiga vocal, quebras vocais, disfagia, regurgitação, tosse crônica, chiado no peito, obstrução respiratória e laringoespasmo paroxístico, os sinais mais frequentemente observados são: edema laríngeo difuso, hiperemia, hipertrofia interaritenoídea, úlcera de contato, granuloma ou granulação, espessamento da região posterior da glote.

Belafsky e colaboradores (2001, 2002) desenvolveram um protocolo para avaliação de pacientes com sintomas de RFL, chamado de Índice de Sintomas de Refluxo Faringo-Laríngeo (ISRFL).

Segundo os autores, um escore acima de 13 pontos significa índice alterado. Os autores ressaltam que, embora não haja critérios bem definidos para o diagnóstico do RFL, contudo para que a hipótese deste distúrbio seja suspeitada, sinais e sintomas locais sejam na faringe ou na laringe, devem estar presentes, mesmo que o paciente não apresente sintomas gastresofágicos do refluxo ou que tenha sido diagnosticado como portador da doença do refluxo gastresofágico.

O RFL pode ser oculto, o que significa que a doença pode ocorrer sem que o paciente perceba ou se queixe, um dos motivos da baixa procura por atenção médica.

Dos que procuram avaliação de um otorrinolaringologista, está estimado que metade ou dois terços dos casos esteja associada à rouquidão ou outras patologias laríngeas.

Em 100 pacientes investigados, com idade acima de 40 anos de idade, sem problemas de voz, laringe ou deglutição e sem diagnóstico de RGE ou RFL, 64% tinha achados clínicos de RFL no exame laríngeo.

Portanto o RFL oculto pode contribuir significantemente com as doenças laríngeas e pode permanecer sem ser detectado até que ocorra dano substancial do tecido.

Os estudos mostram discordância quanto à importância dos sinais e sintomas do RFL, porém, não se questiona a inexistência de sinais ou sintomas patognomônicos do RFL.

Em 1995, Koufman fez uma comparação entre sintomas do RGE e do RFL e não encontrou queixa comum de azia ou regurgitação. Uma das razões de muitas vezes ocorrer o RFL sem azia ou outros sintomas do RGE é que para o refluxo causar azia é necessário que ele fique no esôfago tempo suficiente para causar a irritação.

Portanto, se o ácido passar rapidamente pelo esôfago e atingir a região supra esofágica, faringe e laringe, os sintomas da azia poderão não ocorrer, mas os sintomas do RFL sim, haja vista que a região supra esofágica é mais sensível à irritação do que o esôfago10.

O RFL tem sido apontado como responsável por casos de disfonia, pois para uma boa produção vocal é necessário que a complexa movimentação da mucosa das pregas vocais esteja integra. Qualquer fator que interfira nesta movimentação resultará numa alteração vocal.

Portanto, uma irritação da mucosa das pregas vocais causada por ácido gástrico pode não somente causar sintomas como queimação e sensação de inchaço na garganta, mas interferir na fonação por causa de edema na margem vibratória da lamina própria, o que realmente altera a voz.

Existem trabalhos que descrevem e sugerem que o refluxo pode ser responsável por casos de carcinoma posterior de laringe. Outros reconhecem o refluxo como fator de contribuição nos casos de estenose glótica posterior.

Alguns pacientes com RFL têm apresentado qualidade vocal com disfonia por tensão musculoesquelética, ataque vocal brusco, uso de voz basal, modulação limitada e rouquidão, porém, tais manifestações vocais também aparecem em outros quadros. Portanto, novamente depara-se com a dificuldade do diagnóstico pela inexistência de sintomas particulares e exclusivos para o RFL.

Mais zumbidos..

Uma publicação científica recente do "Journal of Otorhinolaryngology" dá conta de que há um crescimento progressivo dos casos de zumbido no decorrer dos últimos anos, inclusive em crianças e adolescentes.

Se, em 1995, a condição afetava 15% da população, em 2010 a prevalência (índice de casos, de uma forma mais popular) subiu para 25%, mostrando um futuro com perdas auditivas cada vez mais precoce.

Esse aumento pode estar associado com a exposição a ruídos e ondas eletromagnéticas, altamente vinculadas à explosão do número de usuários de smartphones e players digitais que ocorreu nas duas últimas décadas.

De qualquer modo, a condição também guarda relação com estresse e erros alimentares, que, do mesmo modo, se avolumaram nesse mesmo intervalo.

A publicação chama atenção de que em cerca de 90% das vezes, quando um adulto se queixa desse sintoma, já existe alteração de limiar tonal em, ao menos, uma das frequências sonoras na audiometria.

Os jovens, por sua vez, costumam perceber o incômodo antes que qualquer perda auditiva seja notada, o que dá espaço para alguma intervenção.

Na prática, portanto, o artigo deixa claro que a investigação precoce deve ser estimulada para "evitar problemas futuros", particularmente entre crianças e adolescentes.

Apesar de não haver uma cura definitiva bem estabelecida, o diagnóstico permite um melhor controle dos sintomas e, por que não dizer, dos fatores de risco, como o excessivo volume dos aparelhos eletrônicos dentro do ouvido dos jovens!