Refluxo Faringo-Laríngeo

O refluxo faringo-laríngeo (RFL) tem sido apontado como um dos fatores causais mais importantes para o desenvolvimento de disfonias e que estaria presente em aproximadamente 50% dos pacientes com distúrbios vocais, porém, esta afirmação é controversa, tendo em vista que muitos dos sintomas referidos como sendo do RFL são inespecíficos e estão presentes em outras alterações laríngeas, alergias e doenças respiratórias.

Segundo o Consenso Brasileiro do Refluxo Gastresofágico (2002), o refluxo gastresofágico (RGE) é definido como uma afecção crônica, decorrente do fluxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes a este, acarretando variável espectro de sintomas e/ou sinais esofagianos e/ou extra-esofagianos, associados ou não a lesões teciduais.

Os indivíduos com RGE podem apresentar sintomas como: azia/queimação, dor retroesternal e regurgitação; além de sinais como: lesão da mucosa do esôfago ou do trato aero digestivo. Em muitos artigos, azia e dor retroesternal aparecem comumente associados ao refluxo.

A azia/queimação ou pirose é definida como a sensação de queimação retroesternal que se irradia do manúbio do esterno à base do pescoço, podendo atingir a garganta. A dor retroesternal refere-se à dor atrás do osso esterno muitas vezes associada a queimação como consequência da azia, podendo, porém, ser confundida com problemas cardíacos.

Koufman e colaboradores, em 2002, definiram o RFL como uma forma atípica de RGE, pois apresenta sintomatologia exclusivamente extra-esofágica, faringo-laríngea e/ou tráqueo-brônquica.

O RFL pode ser responsável por muitos distúrbios da laringe como nos casos de laringite por refluxo, estenose subglótica, carcinoma de laringe, úlcera de contato, granuloma, nódulos vocais e fixação da cartilagem aritenóidea1.

Os sintomas mais frequentes observados no RFL são: globo faríngeo, queimação retroesternal, pigarro crônico, rinorréia posterior, halitose, rouquidão, fadiga vocal, quebras vocais, disfagia, regurgitação, tosse crônica, chiado no peito, obstrução respiratória e laringoespasmo paroxístico, os sinais mais frequentemente observados são: edema laríngeo difuso, hiperemia, hipertrofia interaritenoídea, úlcera de contato, granuloma ou granulação, espessamento da região posterior da glote.

Belafsky e colaboradores (2001, 2002) desenvolveram um protocolo para avaliação de pacientes com sintomas de RFL, chamado de Índice de Sintomas de Refluxo Faringo-Laríngeo (ISRFL).

Segundo os autores, um escore acima de 13 pontos significa índice alterado. Os autores ressaltam que, embora não haja critérios bem definidos para o diagnóstico do RFL, contudo para que a hipótese deste distúrbio seja suspeitada, sinais e sintomas locais sejam na faringe ou na laringe, devem estar presentes, mesmo que o paciente não apresente sintomas gastresofágicos do refluxo ou que tenha sido diagnosticado como portador da doença do refluxo gastresofágico.

O RFL pode ser oculto, o que significa que a doença pode ocorrer sem que o paciente perceba ou se queixe, um dos motivos da baixa procura por atenção médica.

Dos que procuram avaliação de um otorrinolaringologista, está estimado que metade ou dois terços dos casos esteja associada à rouquidão ou outras patologias laríngeas.

Em 100 pacientes investigados, com idade acima de 40 anos de idade, sem problemas de voz, laringe ou deglutição e sem diagnóstico de RGE ou RFL, 64% tinha achados clínicos de RFL no exame laríngeo.

Portanto o RFL oculto pode contribuir significantemente com as doenças laríngeas e pode permanecer sem ser detectado até que ocorra dano substancial do tecido.

Os estudos mostram discordância quanto à importância dos sinais e sintomas do RFL, porém, não se questiona a inexistência de sinais ou sintomas patognomônicos do RFL.

Em 1995, Koufman fez uma comparação entre sintomas do RGE e do RFL e não encontrou queixa comum de azia ou regurgitação. Uma das razões de muitas vezes ocorrer o RFL sem azia ou outros sintomas do RGE é que para o refluxo causar azia é necessário que ele fique no esôfago tempo suficiente para causar a irritação.

Portanto, se o ácido passar rapidamente pelo esôfago e atingir a região supra esofágica, faringe e laringe, os sintomas da azia poderão não ocorrer, mas os sintomas do RFL sim, haja vista que a região supra esofágica é mais sensível à irritação do que o esôfago10.

O RFL tem sido apontado como responsável por casos de disfonia, pois para uma boa produção vocal é necessário que a complexa movimentação da mucosa das pregas vocais esteja integra. Qualquer fator que interfira nesta movimentação resultará numa alteração vocal.

Portanto, uma irritação da mucosa das pregas vocais causada por ácido gástrico pode não somente causar sintomas como queimação e sensação de inchaço na garganta, mas interferir na fonação por causa de edema na margem vibratória da lamina própria, o que realmente altera a voz.

Existem trabalhos que descrevem e sugerem que o refluxo pode ser responsável por casos de carcinoma posterior de laringe. Outros reconhecem o refluxo como fator de contribuição nos casos de estenose glótica posterior.

Alguns pacientes com RFL têm apresentado qualidade vocal com disfonia por tensão musculoesquelética, ataque vocal brusco, uso de voz basal, modulação limitada e rouquidão, porém, tais manifestações vocais também aparecem em outros quadros. Portanto, novamente depara-se com a dificuldade do diagnóstico pela inexistência de sintomas particulares e exclusivos para o RFL.