Hemorragia Digestiva Alta

Define-se como hemorragia digestiva alta aquela hemorragia que se origina das partes superiores do trato digestivo (boca, faringe, esôfago, estômago e duodeno). Em sua forma aguda é uma emergência que implica em risco potencial de vida. É cerca de quatro vezes mais comum que o sangramento do trato digestivo inferior e é uma das principais causas de morbidade e mortalidade. Esse artigo não trata das varizes esofagianas, tratadas num texto à parte, porque os mecanismos subjacentes de sangramento são diferentes, comportam expressões clínicas diferentes e exigem tratamentos diferentes.

Afora as varizes esofagianas, a úlcera péptica é a causa mais comum das hemorragias digestivas altas. Outras causas são a gastrite ou esofagite erosiva, o câncer gástrico e o leiomioma gástrico ulcerado. Causas raras incluem fístula aortoentérica, ectasia vascular gástrica, angiectasias e síndrome de Osler-Weber-Rendu. Pacientes com história de úlceras têm um risco aumentado para a hemorragia digestiva alta, especialmente quando colocados em terapia com aspirina ou ácido acetilsalicílico.

Os mecanismos subjacentes de sangramento, excluídas as varizes esofagianas, envolvem hemorragias arteriais ou venosas de baixa pressão, já que na hemorragia varicosa sempre há uma pressão venosa elevada, a partir do sistema porta. A úlcera péptica continua a ser a causa mais comum de hemorragia digestiva alta. A úlcera pode penetrar profundamente na mucosa gastroduodenal e provocar necrose da parede arterial, produzindo hemorragia por ruptura, mas a hemorragia também pode estar relacionada com vômitos, estresse, gastrite aguda, malformação vascular do estômago proximal e uso de anti-inflamatórios não esteroides.

Ela está fortemente associada à infecção pelo Helicobacter pylori, um microrganismo que provoca o rompimento da barreira mucosa, reduzindo as defesas dessa barreira e afrouxando as junções celulares. As úlceras duodenais são mais comuns do que as úlceras gástricas, mas a incidência de sangramento é a mesma em ambos os casos. Na maioria dos casos, a hemorragia é causada pela erosão de uma artéria na base da úlcera.

Durante os vômitos, os movimentos do esôfago e do estômago são invertidos de sentido e isso, associado à violência desse tipo de movimentação, pode levar a uma ruptura da mucosa desses órgãos, com consequente sangramento. A gastrite aguda de estresse pode alterar as barreiras de proteção e resultar em erosões difusas da mucosa gástrica. Os principais mecanismos envolvidos são a diminuição do fluxo sanguíneo da mucosa e a elevação da acidez gástrica luminal. Os anti-inflamatórios não esteroides provocam ou agravam úlceras gástricas e duodenais porque diminuem as defesas das mucosas.

A história clínica e o exame físico do paciente proporcionam informações cruciais para a avaliação inicial dos pacientes. Os relatos da história clínica geralmente incluem fraqueza, tonturas, síncope, além da hematêmese (vômitos sanguinolentos) e melena (fezes escurecidas e com mau odor).

Os pacientes podem ter uma história prévia de dispepsia, úlcera, saciedade precoce ou uso de aspirina. Alguns sintomas que serão referidos dizem respeito à úlcera do paciente. A hemorragia pode apresentar em uma fase mais subaguda, com uma história de dispepsia e sangue oculto nas fezes ou anemia por deficiência de ferro. O uso crônico de álcool aumenta o risco de hemorragias. A presença de hipotensão postural indica perda rápida e grave de sangue.

O diagnóstico de hemorragia digestiva alta pode ser suspeitado a partir dos dados da história médica do paciente, por exames de laboratório e de imagens, os quais ajudam a determinar a intensidade e a fonte da hemorragia. Esse diagnóstico evoluiu muito a partir do uso da endoscopia digestiva alta. O exame físico do paciente ajuda a avaliar a perda de sangue e se há choque. Uma avaliação da instabilidade hemodinâmica e dos sinais clínicos de má perfusão deve ser feita e corrigida de início, se isso for factível.

O objetivo mais imediato nas hemorragias digestivas altas é corrigir o choque e as eventuais anomalias da coagulação sanguínea, para que uma avaliação e tratamento mais aprofundados possam prosseguir. Muitos tratamentos podem ser feitos por meio da endoscopia, mas as tentativas endoscópicas de fazer homeostase nem sempre têm sucesso, sobretudo se os vasos são maiores.

Os pacientes com Helicobacter pylori devem ser tratados para esta infecção. Outros podem exigir um procedimento cirúrgico, se o sangramento for recorrente ou profuso. Os pacientes que tiveram sangramentos em virtude de estarem tomando anti-inflamatórios não esteroides devem receber supressão ácida contínua com um inibidor da bomba de prótons, para proteção da mucosa.

O sangramento da gastrite por estresse normalmente é suave, autolimitado e raramente progride para uma hemorragia ameaçadora da vida. São fatores de risco para a recidiva de sangramento de uma úlcera, após a terapia endoscópica, uma idade superior a 60 anos, a presença de choque no momento da admissão, dificuldades de coagulação do sangue, sangramento ativo pulsátil e presença de doença cardiovascular.

A intervenção cirúrgica só deve ser considerada em pacientes com uma víscera perfurada.

Em aproximadamente 80% dos pacientes, o sangramento de uma úlcera péptica cessa espontaneamente. Uma taquicardia de mais de 100 batimentos por minuto, pressão sanguínea sistólica inferior a 90 mmHg, extremidades frias e síncope são sinais evidentes de choque e representam mau prognóstico.

Uma hemorragia digestiva alta que seja intensa pode gerar hipotensão grave e outras complicações, principalmente em pacientes mais idosos, e pode mesmo levar à morte.