Tratamento de ferimentos no corpo

Uma ferida é uma interrupção na continuidade de um tecido corpóreo, geralmente a pele. As feridas podem ser classificadas de diversas maneiras:

•Quanto à profundidade: feridas superficiais, quando atingem apenas as camadas mais superficiais da pele (derme e epiderme), ou feridas profundas, quando atingem níveis mais profundos.

•Quanto à complexidade: feridas simples, que, em geral, são superficiais e livres de sinais de infecção, demandando apenas cuidados com curativos ligeiros e menos frequentes, e feridas complexas, mais profundas, comprometendo tipos diferentes de tecidos além da pele (ossos, cartilagens, tecido adiposo, fáscias musculares, tendões, ligamentos, vasos sanguíneos, tecido nervoso, etc.), muitas vezes infectadas ou com algum grau de necrose.

•Quanto ao formato: ◦Ferida puntiforme, geralmente causada por instrumento perfurante de pequena área de secção transversal, como espinhos, pregos, agulhas, etc.
◦Ferida incisa, de formato linear e bordas regulares, quase sempre causada por lâminas como facas, lâminas de barbear, etc.
◦Ferida cortocontusa, de formato irregular, com diversos segmentos ulcerados e áreas de equimoses adjacentes, normalmente causadas por objetos que tanto produzem lesões por corte e por impacto, como machados, foices, aresta de um tijolo, etc.
◦Ferida perfurocontusa, de formato quase regular e bordas ligeiramente irregulares. Possibilidade de se observar áreas de equimoses e hematomas adjacentes, normalmente causadas por objetos que penetram a pele mediante impacto, como um projétil de arma-de-fogo, por exemplo.
◦Ferida perfuroincisa, de formato e bordas habitualmente regulares, normalmente causada por objetos que penetram a pele com pouco impacto mas com bom potencial de divulsão de tecidos, como uma lâmina de um punhal, por exemplo.

Além dessas, há as feridas não traumáticas: ◦Ferida causada por queimadura de formato irregular e extensão variável, seja causada por radiação ionizante, fonte de calor, abrasão ou produto químico. A queimadura é dita de primeiro grau se há apenas "avermelhamento" do local, sem produção de ferimento; de segundo grau quando há formação de bolhas que se ulceram e formam feridas superficiais; de terceiro grau quando há necrose da derme e tecido adiposo ou de quarto grau quando há necrose de tecidos profundos como ossos, cartilagens, músculos, etc e formação de lesões ulceradas.
◦Ferida causada pelo frio, cujo formato irregular depende da área de pele exposta à baixa temperatura. Muitas vezes pode assumir as mesmas características das queimaduras, apenas com "avermelhamento" local ou com a formação de bolhas ou necrose de tecidos mais superficiais ou profundos.
◦Ferida causada por fatores endógenos como pênfigo, vasculites, psoríase, xeroderma, etc. Têm formatos diversos, na dependência da patologia causadora. Variam de "rachaduras" em determinadas áreas de pele até lesões evolutivas que surgem como pequenos pontos avermelhados ou escurecidos e se desenvolvem em feridas de dificílima cicatrização.

Cada ferida exigirá uma preparação específica, mas há alguns princípios básicos:

•Lavar as mãos antes e depois do procedimento.

•Comunicar previamente ao paciente o procedimento que será realizado.

•Limpar a ferida com soro fisiológico 0,9%.

•Usar técnica estéril ou limpa.

•Aplicar a medicação prescrita.

•Não secar o leito da ferida.

•Utilizar coberturas que favoreçam a cicatrização.

•Preencher as cavidades.

•Proteger as bordas da ferida.

•Ocluir com material hipoalergênico.

•Desbridar quando necessário.

O médico ou o enfermeiro deve registrar em prontuário o procedimento realizado e a evolução da ferida, descrevendo seus aspectos principais.

O tratamento das feridas depende da natureza de cada uma delas e pode ser tão simples como apenas colocar uma cobertura sobre elas ou tão complexo que requeira conhecimentos especializados. Em geral, essa atividade cabe à equipe de enfermagem. Cerca de 80% dos casos são atendidos em nível ambulatorial, mas outros casos tornam necessários conhecimentos teóricos mais aprofundados para um tratamento eficaz, o que faz do tratamento de feridas uma área especializada da enfermagem. Alguns casos têm mesmo de ser tratados por médicos, em hospitais.

Alguns fatores atuam de modo a favorecer o desenvolvimento de uma ferida e a dificultar seu tratamento: diabetes, hipertensão, tabagismo e obesidade. Esses fatores comprometem a perfusão tecidual, aumentando o risco de desenvolver lesões e dificultando a cicatrização quando as mesmas ocorrem.

Nos pacientes acamados ou em uso de cadeira de rodas, os cuidados devem ser redobrados para evitar o surgimento de lesões por pressão que normalmente surgem nos pontos de proeminências ósseas. E, paralelamente, o paciente pode apresentar problemas que interferem no processo de cicatrização como idade e seu estado nutricional.

A cicatrização é um processo sistêmico, que depende do organismo como um todo e, portanto, tanto dos cuidados de enfermagem quanto do tratamento médico das condições subjacentes à ferida e do estado nutricional, emocional, psicossocial e ambiental do paciente.

Numa ferida pode-se encontrar diversos tipos de tecidos, alguns bons que fazem parte do processo normal de cicatrização (tecido de granulação, tecido de epitelização, fibrina, etc.) e outros ruins e que devem ser retirados (tecido macerado, tecido esfacelado, tecido de necrose, etc.).

Por um processo natural, chamado desbridamento autolítico, o organismo realiza a desintegração das células desvitalizadas. Porém, nas feridas crônicas, este mecanismo muitas vezes é insuficiente e a retirada desses tecidos ruins tem de ser feita artificialmente, porque esses tecidos desvitalizados aumentam o risco de infecção e dificultam o processo de cicatrização. Nesses casos, pode ser necessário fazer um desbridamento artificial.

O desbridamento cirúrgico é realizado em centro cirúrgico, pelo cirurgião, e está indicado para casos de necrose. O desbridamento instrumental consiste na remoção do tecido desvitalizado em diversas sessões e pode ser realizado a beira do leito ou em sala de curativos com a utilização de material como bisturi, tesouras e pinças. Esta técnica pode ser realizada por enfermeiro devidamente capacitado com conhecimento e formação específica. O desbridamento enzimático consiste na aplicação tópica de substâncias enzimáticas e proteolíticas que atuam como desbridantes diretamente em tecidos necróticos.

Feito isso, um cuidado especial deve ser dado às coberturas específicas para cada tipo de lesão. O profissional deve escolher a cobertura mais adequada para cada caso, com o objetivo de facilitar o processo de cicatrização.

Aderências

Uma aderência é uma faixa anormal de tecido que se forma após determinados eventos clínicos, traumáticos ou cirúrgicos e que une indevidamente dois órgãos ou tecidos do corpo, como se fosse uma cicatriz, frequentemente causando prejuízos ao funcionamento de um deles ou de ambos. Geralmente é denominada a partir de sua localização como, por exemplo, aderência pélvica, aderência intraperitoneal, aderência intrauterina, etc.

As aderências acontecem como uma resposta do organismo a fatores como cirurgia, infecção, trauma ou radiação. Se um órgão passa por um desses processos, o reparo orgânico por meio das aderências pode ligar um órgão a outro ou uma parte dele a outra parte, gerando prejuízos funcionais.

As aderências podem aparecer como folhas finas de tecido semelhante a um envoltório plástico ou como bandas fibrosas de maior espessura. Esse tecido se desenvolve quando os mecanismos de reparo do corpo respondem a uma perturbação do tecido, como cirurgia, infecção, trauma ou radiação.

As localizações mais comuns das aderências são o abdômen, a pelve e o coração, embora as aderências possam ocorrer em qualquer lugar.

Os sintomas ocasionados por aderências são extremamente variáveis e dependem da localização e do órgão ou órgãos envolvidos. Com o passar do tempo, as aderências ficam mais rígidas e podem aumentar de tamanho, passando a causar problemas que antes não causavam.

Na maior parte das vezes não geram sintomas, mas, dependendo do local em que ela ocorra, pode afetar nervos, vasos ou ductos e causar alguns sintomas, inclusive dor. Mas deve-se ter em conta que nem toda a dor nesses locais é causada por aderência e que nem todas as aderências causam dor.

Em alguns casos, os problemas causados pelas aderências podem se constituir numa emergência cirúrgica como, por exemplo, uma aderência que cause obstrução intestinal. Muitos sintomas às vezes atribuídos a elas são, antes, devidos ao problema que as causou. Em si mesmas, as aderências raramente causam sintomas.

O médico deve levar em grande conta a história médica passada do paciente. Geralmente ele reconhece a existência de uma aderência durante um procedimento cirúrgico como, por exemplo, uma laparoscopia ou um exame endoscópico. Se for o caso, o médico pode retirá-la durante esse mesmo procedimento. Conforme o caso, exames de sangue, radiografias e tomografias computadorizadas podem ajudar a revelar aderências no corpo.

O tratamento das aderências varia dependendo da localização, da extensão e das complicações que estejam causando. É comum que as aderências se desfaçam por si mesmas e, portanto, só será necessária a retirada delas se houver sintomas ou uma emergência. Em caso de necessidade, há duas técnicas para removê-las, escolhidas segundo as especifidade de cada caso: (1) laparoscopia, em que o médico atua por meio de pequenos furos na pele do paciente e (2) laparotomia, em que ele faz uma incisão maior que lhe permite ver e tratar diretamente as aderências.

As aderências normalmente começam a se formar nos primeiros dias após a cirurgia, mas inicialmente podem não produzir sintomas, só o fazendo depois de meses ou mesmo anos, por vários mecanismos, como deslocamento ou repuxamento do órgão, obstrução, restrição do fluxo sanguíneo, levando à morte do tecido, etc.

Algumas medidas podem ser adotadas pelo cirurgião durante uma cirurgia para evitar a formação de aderências:

1.Redução do tempo cirúrgico.
2.Manutenção dos tecidos umedecidos durante a cirurgia.
3.Manuseio suave dos tecidos ou órgãos durante um procedimento cirúrgico.
4.Utilização de produtos para tentar ajudar a prevenir a formação de aderências durante a cirurgia.

As aderências podem não ter qualquer expressão clínica, mas podem gerar sintomas se ocasionam compressão, tração ou obstrução de órgãos. A dor costuma ser o principal deles.

Perfuração intestinal

Perfuração intestinal é um rompimento da parede do intestino grosso ou delgado, geralmente com extravasamento do conteúdo intestinal para dentro da cavidade abdominal.

Trata-se de uma eventualidade rara, mas grave, ocorrendo apenas em 1% a 3% dos pacientes com doenças inflamatórias do intestino.

A perfuração intestinal pode ser a primeira manifestação de uma doença e ocorrer antes que o paciente saiba que a tem.

A perfuração intestinal pode ser causada por muitas doenças diferentes, tais como diverticulite, apendicite, doença de Crohn, colite ulcerativa, cálculo ou infecção biliar, outras infecções, úlcera gastrointestinal, isquemias, ingestão de corpos estranhos, câncer, trauma, lesões de radiação, etc.

A perfuração do intestino pode também ter causa iatrogênica, causada por um procedimento médico endoscópico como colonoscopias, enemas ou inserção de corpo estranho, mas esse é um evento raro.

Havendo perfuração intestinal, o conteúdo do intestino pode extravasar para a cavidade abdominal, o que possibilita que bactérias do interior dos intestinos causem uma peritonite, abscessos ou até uma septicemia (infecção generalizada) e, eventualmente, a morte.

Pode, ainda, causar complicações em outros órgãos e diminuição da absorção dos nutrientes.

Mesmo se vazar apenas ar, o problema já pode ser muito sério.

Na perfuração duodenal os sintomas podem se estabelecer mais lentamente, porque a maior parte do duodeno é retroperitoneal e o conteúdo intestinal, por conseguinte, não vaza diretamente para a cavidade abdominal.

Em geral, a perfuração intestinal apresenta sintomas agudos muito severos que incluem dor abdominal intensa à palpação, que se agrava rapidamente, distensão abdominal, febre alta, náuseas e vômitos, calafrios, hemorragia e taquicardia.

A dor das perfurações intestinais também pode se localizar no quadril ou na virilha.

O extravasamento de conteúdo intestinal pode levar à peritonite, à formação de um abscesso intra-abdominal ou a uma grave septicemia.

Se esta condição não for tratada, pode causar danos graves e até a morte.

A história clínica e o exame físico podem levantar a suspeita de perfuração intestinal.

Uma radiografia contrastada ou tomografia computadorizada de abdômen pode ajudar no diagnóstico e determinar o local da perfuração.

Ambas permitem ver ar livre na cavidade abdominal ou peritoneal e extravasamento do contraste.

Haverá necessidade de uma cirurgia, para fazer-se a sutura ou ressecção da parte perfurada, mas ela dependerá da gravidade da situação e do estado do paciente.

Uma perfuração duodenal retroperitoneal pode ser conservadora e não requerer cirurgia, caso seja de pequena monta e não houver extravasamento de fezes.

O tratamento consiste de terapia de suporte, nutrição parenteral, drenagem do assoalho pélvico e, se necessário, antibioticoterapia de largo espectro.

Em alguns casos pode ser necessário criar temporariamente, por algumas semanas, uma ostomia (abertura do tubo digestivo para o meio externo, através de uma fístula), permitindo que o conteúdo intestinal possa esvaziar-se dentro de um saco ligado à pele.

Quase sempre as cirurgias terão caráter emergencial, mas em alguns casos elas poderão ser planejadas com algum tempo.

A infecção é sempre uma situação grave e a formação de peritonite, abscesso intra-abdominal e septicemia são as complicações principais da perfuração intestinal.

Colecistectomia - retirada cirúrgica da vesícula biliar

A colecistectomia é a intervenção cirúrgica na qual se retira a vesícula biliar responsável pelo armazenamento da bile, quando esta adoecer.

A vesícula tanto pode ser removida por via laparoscópica como pela técnica aberta, que é a mais antiga forma de colecistectomia.

Na maioria das vezes, a colecistectomia torna-se necessária pela formação de cálculos no interior da vesícula.

Esses cálculos podem obstruir os canais de drenagem da bile provocando crises dolorosas muito intensas.

A cirurgia de extirpação da vesícula biliar geralmente é indicada se o paciente tem cálculos biliares que ocasionem crises dolorosas ou se a vesícula biliar não está funcionando normalmente, o que pode gerar alguns ou todos os seguintes sintomas: indigestão, infecções na vesícula (colecistites), náuseas e vômitos, dor depois de comer, especialmente alimentos gordurosos.

Hoje em dia, a forma mais comum de extrair a vesícula biliar é pelo método da laparoscopia, mas nos casos em que esse método não se aplique, a juízo médico, terá de ser feita una extirpação da vesícula por cirurgia aberta.

Como preparo para a cirurgia, deverão ser feitos os exames pré-operatórios de rotina: exames de sangue, radiografias de tórax, eletrocardiograma e ecografia da vesícula biliar, etc.

O médico deve ser informado sobre quais remédios o paciente está tomando e decidir se é ou não necessário interrompê-los.

Nos dias que antecedem a cirurgia, o paciente deve procurar manter os intestinos esvaziados, seja observando uma dieta mais leve, seja tomando pequenas doses de laxativos.

A paciente mulher deve informar se está ou tem a possibilidade de estar grávida. Deve ser observado um jejum absoluto de pelo menos oito horas.

A colecistectomia aberta se realiza enquanto o paciente está sob anestesia geral.

Ela consiste em extirpar a vesícula biliar através de um corte cirúrgico feito no quadrante superior direito do abdômen do paciente, logo abaixo das costelas.

Depois de fazer uma incisão de cinco a sete polegadas o cirurgião cortará o ducto biliar e os vasos sanguíneos que levam irrigação à vesícula biliar. Em seguida, mediante excisão, isola a vesícula biliar das estruturas circunvizinhas e então a remove.

Durante a cirurgia, o médico pode tomar uma radiografia especial, chamada colangiografia, injetando dentro do canal biliar uma substância contrastada colorida, que lhe ajuda a obter um mapa da área da vesícula e, eventualmente, a encontrar outros cálculos que estejam fora dela.

Uma cirurgia desse tipo dura em torno de uma hora.

A maioria dos pacientes tem um prognóstico muito bom e se recuperam muito rapidamente.

Muitos estudos têm demonstrado que a taxa de complicações da cirurgia laparoscópica de vesícula é comparável à taxa de complicações da cirurgia tradicional, quando realizada por um cirurgião treinado.

Além dos riscos gerais envolvidos em qualquer cirurgia, que hoje em dia são poucos, os riscos específicos da colecistectomia aberta são pequenos e raros e se resumem a lesões do colédoco, lesões do intestino delgado ou intestino grosso e pancreatite.

Atualmente a extração da vesícula biliar quase sempre é feita laparoscopicamente.

Este procedimento tem sobre a colecistectomia aberta a vantagem de exigir menores incisões e cicatrizes mais discretas, menos dor no pós-operatório e uma recuperação mais rápida.

O preparo para a colecistectomia laparoscópica não difere em muito daquele adotado para a colecistectomia aberta: deverão ser feitos os exames pré-operatórios de rotina, o médico deve ser informado sobre que remédios o paciente está tomando e decidir se é ou não necessário interrompê-los.

Nos dias que antecedem a cirurgia, o paciente deve procurar manter os intestinos esvaziados.

Um enema pode ser tomado no mesmo dia ou no dia anterior à cirurgia, se julgado necessário. A paciente mulher deve informar se está ou tem a possibilidade de estar grávida.

Deve ser observado um jejum absoluto de pelo menos oito horas.

A colecistectomia laparoscópica deve ser realizada sob anestesia geral. O cirurgião então introduz, por uma das pequenas aberturas feitas na parede abdominal, um tubo delgado, o laparoscópio, conectado a uma câmara especial que lhe dá uma imagem aumentada dos órgãos internos do paciente, projetada numa tela de televisão. Outras cânulas contendo material cirúrgico são inseridas para permitir ao cirurgião separar delicadamente a vesícula das estruturas que a cercam e extraí-la através de uma das aberturas. Se o cirurgião encontra cálculos no colédoco, pode extraí-los usando um endoscópio especial, nessa ou numa futura cirurgia.

Depois que o cirurgião extrai a vesícula, as pequenas incisões são fechadas com um ponto ou dois ou com uma cinta cirúrgica.

Após a colecistectomia laparoscópica, a maioria dos pacientes pode regressar à sua casa no dia seguinte.

Alguns pacientes inclusive podem retornar já no mesmo dia.

No procedimento tradicional aberto, o paciente deve permanecer no hospital de três a cinco dias depois da cirurgia.

Abdome Agudo

Denomina-se abdome agudo a uma síndrome de dor abdominal súbita e intensa que geralmente (mas nem sempre) leva à cirurgia. Os sintomas muitas vezes não são específicos de uma determinada enfermidade, o que dificulta um diagnóstico preciso.

De maneira geral, o abdome agudo envolve um de cinco quadros clínicos:

Abdome agudo inflamatório ou infeccioso: dor leve e imprecisa que piora com o tempo e se torna progressivamente mais localizada.
Abdome agudo obstrutivo: dor em cólica e vômitos.
Abdome agudo perfurativo: perfuração de víscera oca com extravasamento de conteúdo para a cavidade abdominal.
Abdome agudo vascular: dor abdominal intensa, não compatível com o exame físico do paciente.
Abdome agudo hemorrágico: sangramento hemorrágico espontâneo na cavidade abdominal.

As enfermidades que mais comumente causam abdome agudo são: apendicite, úlcera péptica aguda perfurada, colelitíase (cálculo na vesícula) e suas complicações, pancreatite, isquemia intestinal, diverticulites agudas, rompimento tubário devido à gravidez ectópica e a cisto roto de ovário.

A apendicite é a causa mais comum em adolescentes e adultos jovens e as demais causas são mais comuns em indivíduos de maior idade. Além dessas, várias outras condições clínicas podem causar abdome agudo, tais como, abscesso renal, hérnias, doenças ginecológicas, rupturas de aneurisma aórtico, etc.

Apesar dos excelentes estudos de imagem hoje disponíveis, o diagnóstico de abdome agudo continua dependendo de uma história clínica completa e minuciosa e de um exame físico cuidadoso. São eles que devem direcionar e sugerir os exames complemetares a serem realizados. A história médica procurará colher o modo de início do quadro e a evolução da condição e, em alguns casos, as ocorrências que o precederam. O exame físico envolverá a observação, percussão, palpação e ausculta do abdome pelo médico assistente.

A síndrome de abdome agudo pode ser reconhecida apenas pelos seus sinais clínicos: dor abdominal aguda, de grau variável, mas habitualmente intensa; retesamento dos músculos abdominais, podendo chegar ao chamado “abdome em tábua”. Ela pode tratar-se de uma simples dispepsia ou algo potencialmente mais grave (como o rompimento da aorta, por exemplo). A natureza da enfermidade causal dependerá da observação de certas características clínicas e dos sintomas (localização, tipo e intensidade da dor; modo de iniciação; presença ou não de febre, vômitos, hematúria, melena; possibilidade ou não de gravidez; constipação, diarreia; icterícia; estado clínico geral do paciente) e deve ser confirmada por exames laboratoriais de sangue e de urina e por exames de imagens (radiografia, tomografia, ultrassonografia, ressonância magnética ou arteriografia, conforme o caso). Se todos esses exames não forem suficientes para determinar a causa do abdome agudo, pode-se ainda praticar a videolaparoscopia ou a laparotomia exploradora como meios diagnósticos definitivos. Em algumas oportunidades é a evolução da enfermidade que indicará as possibilidades do diagnóstico, embora não se deva esperar muito tempo por ela.

Em síntese, o tratamento do abdome agudo pode ser cirúrgico ou não cirúrgico. Em cerca de uma hora é possível fazer os exames mínimos básicos que evitem ou confirmem a necessidade de uma cirurgia. No entanto, diante de um quadro que não se consiga definir, não se deve perder tempo e é preferível operar, mesmo que depois se comprove que a intervenção cirúrgica não era indispensável, porque o quadro de abdome agudo é quase sempre potencialmente muito grave e requer uma atuação médica sem demora. Entretanto, deve-se evitar correr para a sala de cirurgia quando um paciente ainda não foi bem avaliado.