Hipertensão arterial refratária

A hipertensão arterial refratária (HAR) é definida como pressão arterial (PA) que permanece acima da meta apesar do uso de três classes de fármacos anti-hipertensivos e em doses eficazes, incluindo um diurético.

Os pacientes intolerantes a diuréticos e com PA não-controlada, apesar do uso de três medicações anti-hipertensivas de outras classes, também são considerados portadores de HAR.

A meta pressórica na população geral é inferior a 140/90 mmHg, e em pacientes diabéticos ou com doença renal crônica (DRC) (taxa de filtração glomerular <60 ml/min/1,73 m2; creatinina sérica >1,5 mg/dl em homens ou >1,3 mg/dl em mulheres; albuminúria >300 mg/24h ou >200 mg/g de creatinina) a meta a ser atingida é inferior a 130/80 mmHg.

Os pacientes com PA controlada com quatro ou mais classes de medicamentos anti-hipertensivos também devem ser considerados portadores de HAR.

Os fatores que predispõem à refratariedade ao tratamento anti-hipertensivo incluem mudanças na população, como maior expectativa de vida, maior incidência de obesidade e menor nível de atividade física, bem como fatores relacionados ao profissional de saúde, como menor atenção à hipertensão sistólica isolada e às metas pressóricas mais agressivas recomendadas pelas diretrizes recentes. Esta revisão analisa os diversos fatores que contribuem para o desenvolvimento de HAR e suas causas secundárias.

Pseudo-refratariedade

Pseudo-refratariedade é a aparente falta de controle pressórico causada por aferição inadequada da PA, doses e associações inapropriadas das medicações anti-hipertensivas, não-adesão à terapia prescrita ou efeito do avental branco, e costuma ser erroneamente diagnosticada como HAR.

Uma avaliação cuidadosa da pseudo-refratariedade evita a prescrição de medicamentos desnecessários e o número de visitas excessivas.

Tratamento inapropriado

Tratamento farmacológico inapropriado é o principal responsável por hipertensão não-controlada e está freqüentemente relacionado com inércia clínica, ou seja, falha do médico em intensificar a terapia quando a meta do tratamento não foi atingida. Um estudo retrospectivo conduzido com 7.253 hipertensos constatou que, em pacientes portadores de hipertensão não-controlada, os médicos mais freqüentemente deixaram de instituir novas medicações ou não aumentaram a dose dos medicamentos receitados nas consultas anteriores.

O desconhecimento das diretrizes de tratamento, a subestimação do risco cardiovascular (CV) e o uso de razões espúrias para evitar a intensificação da terapia, como a pressuposição por parte do médico de que o paciente não aceitará mais medicações, estão relacionados com a falha dos médicos em intensificar o tratamento.

Não-adesão ao tratamento

É comum pacientes com hipertensão arterial não tomarem rigorosamente os medicamentos receitados, e essa é uma causa freqüente de HAR.

Em geral, esse problema é mais comum no nível de atendimento primário do que entre pacientes atendidos por especialistas.

O custo do tratamento, um relacionamento médico-paciente deficiente, a necessidade de tomar diversos comprimidos e os efeitos adversos dos medicamentos são outras causas de não-adesão ao tratamento.

Efeito do avental branco

O efeito do avental branco, definido pela diferença entre os valores da PA aferida no consultório e a PA residencial ou obtida pela monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA), pode ser calculado como a média da PA de consultório menos a média da PA na vigília obtida pela MAPA.

Uma PA média de vigília <135/85 mmHg é considerada normal tanto para o método de monitorização ambulatorial quanto residencial.

A prevalência do efeito do avental branco varia de 20% a 40% entre a população geral de pacientes hipertensos e pode ser ainda maior na HAR.

A ocorrência do efeito do avental branco é mais comum em mulheres e idosos. Deve-se suspeitar desse fenômeno em pacientes com sintomas relacionados à hipotensão, na ausência de valores pressóricos baixos no consultório e em pacientes com PA de consultório alta sem lesão de órgãos-alvo.

A monitorização residencial da PA e a MAPA são métodos importantes para avaliar pacientes com PA não-controlada no consultório e para descartar a existência de uma falsa refratariedade ao tratamento. As medidas obtidas por meio de monitorização ambulatorial e residencial podem evitar o tratamento excessivo e diminuir o número de visitas à clínica de pacientes com efeito do avental branco.