Abscesso cerebral

Abscesso cerebral é uma coleção purulenta encapsulada que se forma no interior do parênquima cerebral. Ele pode ser único ou se distribuir em vários focos numa determinada região ou disseminar-se por todo o cérebro.

Em um número substancial de casos, a causa do abscesso cerebral permanece desconhecida. A maioria deles, no entanto, é causada por bactérias comuns, aeróbias e anaeróbias, mas há também as menos comuns, que afetam, sobretudo, pacientes imunodeprimidos. Os principais fatores predisponentes de abscessos cerebrais incluem focos contíguos de infecção, disseminação infecciosa hematogênica a partir de um local distante, procedimento neurocirúrgico recente e trauma penetrante na cabeça.

Outras causas menos comuns de abscesso cerebral podem ser micoses endêmicas, Entamoeba histolytica e neurocisticercose por Taenia solium. A tuberculose também pode infectar o sistema nervoso central, mas um verdadeiro abscesso tuberculoso é uma manifestação muito rara.

A percentagem de casos de abscesso cerebral em que nenhum foco primário da infecção pode ser identificado gira em torno de 10% a mais de 60%. A disseminação direta da infecção, a partir de um foco contíguo ao sistema nervoso central é a via mais comum, como pode ocorrer, por exemplo, nas sinusites, otites ou infecções dentárias.

Vários mecanismos têm sido propostos para explicar a propagação da infecção a partir de um foco contíguo para o cérebro: por extensão óssea; propagação através de veias emissárias; espalhamento através de vasos linfáticos; propagação através do canal auditivo interno ou da cóclea e inoculação profunda de agentes patogênicos no cérebro, tais como pode acontecer nas neurocirurgias.

A propagação da infecção a partir de uma fonte distante, através da corrente sanguínea, representa o segundo mecanismo mais comumente identificado. No entanto, na grande maioria das ocasiões em que ocorre uma bacteremia sistêmica não acontecem abscessos cerebrais, o que faz supor que haja algum outro fator predisponente.

Os abscessos cerebrais se desenvolvem em quatro etapas:

•Dá-se a inoculação direta de bactérias e uma fase precoce de cerebrite.
•A área de cerebrite se expande e um centro necrótico se desenvolve.
•A terceira fase é caracterizada pelo desenvolvimento de uma cápsula vascularizada.
•Na quarta fase existe alguma destruição de tecido saudável do cérebro circundante, numa tentativa de circunscrever a infecção.

Os microrganismos patógenos dos abscessos cerebrais podem ser previstos levando-se em conta o foco originário. Quando se trata de focos contíguos, eles geralmente são polimicrobianos; quando são focos distantes, eles geralmente refletem a flora do local de origem. Em casos de inoculação cirúrgica ou de trauma penetrante da cabeça, os patógenos mais prováveis são o Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase-negativo, Pseudomonas aeruginosa e Enterobacter.

Os abscessos cerebrais são mais frequentes em pacientes imunodeprimidos que na população geral.

As principais manifestações clínicas dependem de vários fatores, como o estado imunitário do hospedeiro, o agente patogênico envolvido, os locais contíguos ou distantes da infecção primitiva, o tamanho do abscesso e a localização das lesões. O sintoma mais comum é uma dor de cabeça não específica e nem sempre localizada. Os pacientes também podem apresentar sintomas de aumento da pressão intracraniana, como náuseas, vômitos e letargia.

A febre nem sempre está inicialmente presente nos pacientes com abscesso cerebral. Os déficits neurológicos focais, como hemiparesia e afasia, tampouco existem sempre. Da mesma forma, o edema de papila também pode faltar, como acontece em cerca de 75% dos casos. Outras manifestações clínicas incluem crises convulsivas generalizadas e rigidez de nuca, se o abscesso é adjacente às meninges.

Certos sinais neurológicos focais podem fornecer uma pista para a localização de um abscesso cerebral, no entanto, essas possibilidades não são inteiramente confiáveis e muitas vezes os pacientes não exibem sinais de localização.

O diagnóstico do abscesso cerebral constitui-se num desafio em pacientes que se apresentam sem febre ou déficits focais. Os exames laboratoriais não ajudam muito. A leucocitose pode estar ausente. Reagentes de fase aguda são moderadamente úteis, mas não específicos. O nível de proteína C-reativa pode estar elevado em quase todos os pacientes, mas a taxa de sedimentação pode estar apenas moderadamente elevada e, por vezes, é normal.

As amostras para as culturas de sangue devem ser obtidas em todos os casos suspeitos, para avaliar o germe patógeno. A punção lombar é muitas vezes contraindicada em pessoas com suspeita de abscesso cerebral, tendo em conta os riscos de hérnia cerebral, em virtude da pressão intracraniana elevada.

A maioria dos pacientes com abscesso cerebral pode ser submetida a uma aspiração guiada por tomografia computadorizada ou sofrer uma evacuação aberta do abscesso. O material assim recolhido deve ser submetido à coloração de Gram e à cultura. As amostras colhidas devem também ser submetidas rotineiramente a testes citológicos e histopatológicos para descartar malignidade.

As neuroimagens, entre outras vantagens, ajudam a estimar a idade do abscesso, já que uma cerebrite inicial gera imagens diferentes, quando comparadas às de um abscesso maduro. A tomografia computadorizada ou a ressonância magnética, na fase de cerebrite, mostrarão apenas edema. Uma análise de confirmação microbiológica do tecido cerebral é necessária para estabelecer um diagnóstico etiológico, na grande maioria dos casos.

É possível drenar o abscesso cerebral e combinar com isso um tratamento medicamentoso. Os abscessos cerebrais usualmente são tratados com altas doses de terapia antibiótica por via intravenosa. Nos casos em que a drenagem é impossível ou em pacientes com lesões pequenas não encapsuladas, o tratamento fica restrito aos medicamentos.

Por se tratar de uma infecção em que vários agentes podem estar envolvidos e, portanto, várias medicações devam ser utilizadas, é importante a hospitalização do paciente, para controle da evolução das condições clínicas com exames complementares seriados de tomografia computadorizada ou ressonância magnética do crânio. O quanto possível, a cirurgia de drenagem deve ser evitada, mas se a pressão no interior do cérebro aumentar muito ela pode ser necessária para drenar o pus e evitar maiores complicações.

Os abscessos cerebrais são condições graves, mas não necessariamente fatais. A evolução deles depende muito dos agentes patogênicos causadores. Com o advento das modernas técnicas neurocirúrgicas, a taxa de mortalidade por abscessos cerebrais tem caído significativamente. Nos casos em que o tratamento teve início antes que o paciente entre em coma, a taxa de mortalidade é de apenas 5 a 10% dos casos.

Uma exceção a isso é a ruptura de um abscesso cerebral pré-existente em um ventrículo adjacente, que se manifesta como uma doença aguda mais sugestiva de meningite.