Hipertensão Arterial 2

Sintomas

Habitualmente, a hipertensão arterial é assintomática, apesar da coincidência no aparecimento de certos sintomas que muita gente considera (erradamente) associados à mesma: cefaleias, hemorragias nasais, vertigem, ruborização facial e cansaço.
Embora as pessoas com uma pressão arterial elevada possam ter estes sintomas, eles também podem aparecer com a mesma frequência em indivíduos com uma pressão arterial normal.

No caso de uma hipertensão arterial grave ou de longa duração que não receba tratamento, os sintomas como cefaleias, fadiga, náuseas, vómitos, dispneia, desassossego e visão esfumada verificam-se devido a lesões no cérebro, nos olhos, no coração e nos rins. Às vezes, as pessoas com hipertensão arterial grave desenvolvem sonolência e inclusive coma por edema cerebral (acumulação anormal de líquido no cérebro). Este quadro, chamado encefalopatia hipertensiva, requer um tratamento urgente.

Diagnóstico

A pressão arterial determina-se depois de a pessoa ter estado sentada ou deitada durante 5 minutos. Uma leitura de 140/90 mmHg ou mais é considerada alta, mas o diagnóstico não pode basear-se numa só medição. Às vezes, inclusive várias determinações elevadas não são suficientes para efectuar o diagnóstico. Quando se regista uma medição inicial elevada, deve determinar-se de novo e depois mais duas vezes em dias diferentes, para se assegurar de que a hipertensão persiste. As leituras não só indicam a presença de hipertensão arterial, como também permitem classificar a sua gravidade.

Quando se tiver estabelecido o diagnóstico de hipertensão arterial, habitualmente avaliam-se os seus efeitos sobre os órgãos principais, sobretudo os vasos sanguíneos, o coração, o cérebro e os rins. A retina (a membrana sensível à luz que reveste a superfície interna da parte posterior do olho) é o único lugar onde se podem observar directamente os efeitos da hipertensão arterial sobre as arteríolas. Julga-se que as alterações na retina são semelhantes às dos vasos sanguíneos de qualquer outra parte do organismo, como os rins. Para examinar a retina, utiliza-se um oftalmoscópio (um instrumento que permite visualizar o interior do olho). O grau de deterioração da retina (retinopatia) permite classificar a gravidade da hipertensão arterial.

As alterações no coração (particularmente uma dilatação devido ao aumento de trabalho requerido para bombear sangue a uma pressão elevada) detectam-se com um electrocardiograma (Ver secção 2, capítulo 15) e uma radiografia do tórax. Nas fases iniciais, é mais útil o ecocardiograma (um exame que utiliza ulta-sons para obter uma imagem do coração). Um ruído anómalo, denominado o quarto ruído cardíaco, que se ausculta com um fonendoscópio, é uma das primeiras alterações cardíacas causadas pela hipertensão.

As lesões iniciais do rim detectam-se através de uma análise da urina. A presença de células sanguíneas e albumina (um tipo de proteína) na urina, por exemplo, pode indicar a presença de tal afecção.

É, igualmente, necessário procurar a causa da pressão arterial elevada, sobretudo se o doente é jovem, mesmo quando a causa é identificada em menos de 10 % dos casos. Quanto mais elevada for a pressão arterial e mais jovem for o doente, mais aprofundada deve ser a pesquisa da causa. A avaliação inclui radiografias e estudos dos rins com isótopos radioactivos, uma radiografia do tórax e determinações de certas hormonas no sangue e na urina.

Para detectar um problema real, toma-se como ponto de partida a história clínica, insistindo em problemas renais prévios. Durante o exame físico, explora-se a zona do abdómen por cima dos rins para detectar a presença de dor. Com um fonendoscópio sobre o abdómen, tenta-se localizar a presença de um ruído anormal (som que o sangue produz ao atravessar um estreitamento da artéria que alimenta o rim). Por último, envia-se uma amostra de urina para o laboratório para a sua análise e, se for necessário, efectuam-se radiografias ou ecografias com o fim de conhecer o grau de fornecimento de sangue ao rim, assim como outras provas renais.

Quando a causa é um feocromocitoma, aparecem na urina os produtos de decomposição das hormonas adrenalina e noradrenalina. Habitualmente, estas hormonas também produzem várias combinações de sintomas, como cefaleias intensas, ansiedade, sensação de batimentos rápidos e irregulares (palpitações), suor excessivo, tremor e palidez.

Podem detectar-se outras causas raras de hipertensão arterial com certos exames sistemáticos. Por exemplo, a medição da concentração de potássio no sangue facilita a detecção do hiperaldosteronismo (Ver secção 13, capítulo 146) e a determinação da pressão arterial em ambos os braços e pernas ajuda a detectar uma coarctação da aorta.

Prognóstico

Quando a pressão arterial elevada não é tratada, aumenta o risco de se desenvolver uma doença cardíaca (como a insuficiência cardíaca ou um enfarte de miocárdio), uma insuficiência renal e um AVC (acidente vascular cerebral) numa idade jovem. A hipertensão arterial é o factor de risco mais importante de AVC e é também um dos três factores principais de risco de enfarte do miocárdio, juntamente com o hábito de fumar e os valores de colesterol elevados. Os tratamentos que fazem descer a pressão arterial elevada diminuem o risco de AVC e de insuficiência cardíaca. Também diminui o risco de enfarte, embora não de forma tão clara. Menos de 5 % dos doentes com hipertensão maligna sem tratamento sobrevivem mais de um ano.

Tratamento

A hipertensão essencial não tem cura, mas o tratamento previne as complicações. Devido ao facto de a pressão arterial em si mesma não produzir sintomas, o médico procura evitar tratamentos incómodos, trabalhosos ou que interfiram com os hábitos de vida. Antes de prescrever a administração de fármacos, é recomendável aplicar medidas alternativas.

No caso de excesso de peso e de pressão arterial elevada, aconselha-se reduzir o peso até ao seu nível ideal. Deste modo, são importantes as alterações na dieta em pessoas com diabetes, que são obesas ou que têm valores de colesterol altos, para manter um bom estado de saúde cardiovascular em geral. Se se reduzir o consumo de sódio para menos de 2,3 g ou de cloreto de sódio para menos de 6 g por dia (mantendo um consumo adequado de cálcio, de magnésio e de potássio) e se se reduzir o consumo diário de álcool para menos de 750 ml de cerveja, 250 ml de vinho ou 65 ml de whisky, pode não ser necessário o tratamento farmacológico. É também muito útil fazer exercícios aeróbicos moderados. As pessoas com hipertensão essencial não têm de restringir as suas actividades se têm a sua pressão arterial controlada. Por último, os fumadores deveriam deixar de fumar.

É aconselhável que as pessoas com pressão arterial elevada controlem a sua pressão no seu próprio domicílio. Essas pessoas provavelmente estarão mais dispostas a seguir as recomendações do médico em relação ao tratamento.

Tratamento farmacológico

Em teoria, qualquer pessoa com hipertensão arterial pode conseguir controlar-se dado que se dispõe de uma ampla variedade de fármacos, mas o tratamento tem de ser individualizado. Além disso, é mais eficaz quando ambos, doente e médico, têm uma boa comunicação e colaboram com o programa de tratamento.

Os especialistas não se puseram de acordo sobre quanto se deve diminuir a pressão arterial durante o tratamento ou sobre quando e quanto se deve tratar a hipertensão no estádio 1 (ligeira). Mas há, na verdade, um acordo geral sobre o facto de que, quanto mais elevada for a pressão arterial, maiores serão os riscos (inclusive quando os níveis se encontram dentro da escala normal). Por isso, alguns especialistas sublinham que qualquer aumento, mesmo pequeno, deve ser tratado e que quanto mais se conseguir fazer descer a pressão, melhor. Em contrapartida, outros sustentam que o tratamento da pressão arterial abaixo de um certo nível pode fazer aumentar os riscos de enfarte e de morte súbita em vez de reduzi-los, sobretudo no caso de doença das artérias coronárias.

Diversos tipos de fármacos reduzem a pressão arterial através de mecanismos diferentes. Por isso, alguns médicos costumam utilizar um tratamento escalonado. Inicia-se com um fármaco ao qual se juntam outros quando for necessário. Também se pode efectuar uma aproximação sequencial: prescreve-se um fármaco e, se não for eficaz, interrompe-se e administra-se outro. Ao escolher um fármaco, consideram-se factores como: a idade, o sexo e a etnia do doente, o grau de gravidade da hipertensão, a presença de outras perturbações, como diabetes ou valores elevados de colesterol, os efeitos secundários prováveis (que variam de um fármaco para outro) e os custos dos fármacos e das análises necessárias para controlar a sua segurança.

Habitualmente, os doentes toleram bem os fármacos anti-hipertensivos que se lhes prescrevem. Mas qualquer fármaco anti-hipertensivo pode provocar efeitos secundários. Deste modo, se estes aparecerem, dever-se-á informar disso o médico para que ajuste a dose ou mude o fármaco.

Os diuréticos tiazídicos são, com frequência, o primeiro fármaco que se administra para tratar a hipertensão. Os diuréticos ajudam os rins a eliminar sal e água e diminuem o volume de líquidos em todo o organismo, reduzindo desse modo a pressão arterial. Os diuréticos também dilatam os vasos sanguíneos. Devido ao facto de provocarem uma perda de potássio pela urina, às vezes devem ser administrados conjuntamente suplementos de potássio ou fármacos que retenham potássio. Estes fármacos são particularmente úteis em pessoas de etnia negra, de idade avançada, em obesos e em pessoas que sofram de insuficiência cardíaca ou renal crónica.

Os bloqueadores adrenérgicos (um grupo de fármacos que incluem os bloqueadores alfa, os betabloqueadores e o bloqueador alfa-beta labetalol) bloqueiam os efeitos do sistema nervoso simpático, o sistema que responde rapidamente ao stress aumentando a pressão arterial.

Os bloqueadores adrenérgicos mais utilizados, os betabloqueadores, são especialmente úteis nos indivíduos de etnia branca, nas pessoas jovens e nas que sofreram um enfarte de miocárdio ou que têm ritmos cardíacos acelerados, angina de peito ou enxaqueca.

Os inibidores do enzima conversor da angiotensina diminuem a pressão arterial dilatando as artérias. São particularmente úteis nos indivíduos brancos, nas pessoas jovens e nas que sofrem de insuficiência cardíaca, nas que apresentam proteínas na urina devido a uma doença renal crónica ou a uma doença renal pela diabetes e nos jovens que manifestam impotência como resultado de um efeito secundário produzido pela ingestão de outro fármaco.

Os bloqueadores da angiotensina II diminuem a pressão arterial através de um mecanismo semelhante (mas mais directo) ao dos inibidores do enzima conversor da angiotensina. Devido ao modo como actuam, os bloqueadores da angiotensina II parecem causar menos efeitos secundários.

Os antagonistas do cálcio provocam a dilatação dos vasos sanguíneos por um mecanismo completamente diferente. São particularmente úteis nas pessoas de etnia negra, de idade avançada e nas que sofrem de angina de peito (dor no peito), de certos tipos de arritmias ou de enxaqueca. Relatórios recentes sugerem que a administração de antagonistas do cálcio de acção curta aumenta o risco de morte por enfarte, mas não há estudos que sugiram esse efeito para os antagonistas do cálcio de acção prolongada.

Os vasodilatadores directos dilatam os vasos sanguíneos através de outro mecanismo. Um fármaco deste tipo quase nunca se utiliza isolado; costuma utilizar-se como um segundo fármaco quando o outro sozinho não diminui suficientemente a pressão arterial.

As urgências hipertensivas, como, por exemplo, a hipertensão maligna, requerem uma diminuição rápida da pressão arterial. Existem diversos fármacos que diminuem a pressão arterial com rapidez; a maioria administra-se por via endovenosa. Estes fármacos compreendem o diazóxido, o nitroprussiato, a nitroglicerina e o labetalol. A nifedipina, um antagonista do cálcio, é de acção muito rápida e administra-se por via oral; no entanto, pode causar hipertensão, de modo que é necessário controlar rigorosamente os seus efeitos.

Tratamento da hipertensão secundária

O tratamento da hipertensão secundária depende da causa do aumento da pressão arterial. O tratamento de uma doença renal pode, por vezes, normalizar a pressão arterial ou ao menos reduzi-la, de modo que neste último caso o tratamento farmacológico seja mais eficaz. Uma artéria obstruída que chega ao rim pode dilatar-se através da inserção de um cateter com um balão que depois se enche. Também pode solucionar-se através de uma cirurgia derivativa do segmento estreitado; este tipo de cirurgia cura, com frequência, a hipertensão. Os tumores que provocam a hipertensão arterial, como os feocromocitomas, geralmente podem extirpar-se cirurgicamente.