Delirium no idoso

O delirium, ou estado confusional, é uma síndrome psiquiátrica aguda que acomete um grande número de pacientes idosos hospitalizados.

O delirium tem sempre uma etiologia orgânica, na maioria das vezes uma doença sistêmica que provoca alterações no metabolismo cerebral.

Toda condição que altere a função cerebral pode resultar em delirium, mas o desenvolvimento dele é facilitado pela associação dessa alteração com fatores como idade avançada, presença de demência, déficits sensoriais ou cognitivos prévios, dependência funcional e/ou múltiplas comorbidades.

As condições precipitantes do delirium são, principalmente, doenças infecciosas, afecções pulmonares, cardiovasculares e cerebrovasculares, alterações metabólicas, uso ou retirada de certas medicações e cirurgias.

Muito resumidamente, pode-se dizer que o delirium é causado por uma perturbação reversível das funções neurais decorrentes de distúrbios metabólicos sistêmicos. A atividade neural depende, para seu correto funcionamento, do suprimento de oxigênio, glicose e fosfatos.

A diminuição significativa desses elementos prejudica a síntese de neurotransmissores, a depuração de neurotoxinas e a transmissão nervosa entre os neurônios, levando à depressão da atividade cerebral.

Tem sido demonstrada a associação positiva entre as concentrações séricas de substâncias anticolinérgicas e a ocorrência do delirium. Acredita-se que tanto o excesso quanto a deficiência de histamina podem também estar envolvidos na fisiopatologia do delirium.

Também o excesso de cortisol pode criar uma predisposição a ele.

O delirium implica em rebaixamento do nível de consciência, distúrbios da orientação tempo-espacial, da memória, da atenção, do pensamento e do comportamento.

Alguns pacientes tornam-se agitados e agressivos, outros apáticos e hipoativos.

A instalação do delirium é aguda e o seu curso é flutuante. É uma síndrome clínica comum em pessoas idosas hospitalizadas e sempre representa uma emergência geriátrica.

Muitas vezes o paciente se apresenta com desalinho, costuma considerar que está em lugar diferente daquele em que realmente está, não sabe dizer o dia ou o período do dia em que se encontra, confunde ou não reconhece as pessoas e os objetos, cria fabulações e enredos sem nexos com a realidade, sofre muitas ilusões de percepção, faz gestos vazios como se estivesse desenvolvendo alguma atividade como tricotar, por exemplo, etc.

Por outro lado é a única manifestação de uma doença clínica subjacente.

A flutuação do quadro clínico, com piora à noite, quando o quadro referencial do paciente é mais difícil é uma das principais características do delirium.

O diagnóstico da presença de delirium pode ser feito por meio de uma história clínica e de uma observação minuciosa.

Em seguida, o médico deve pesquisar os fatores predisponentes e precipitantes que tenham ocasionado o quadro.

Deve ser lembrado que o delirium pode ser a única manifestação de uma doença grave, como infarto agudo do miocárdio, infecção ou insuficiência respiratória, por exemplo.

Em muitos casos as informações precisam ser obtidas de um acompanhante ou familiar porque o paciente não está em condições de fornecê-las.

O exame físico deve dar ênfase à busca de focos infecciosos e a alterações no exame neurológico.

Devem ser solicitados de todos os pacientes um hemograma completo, dosagens de eletrólitos, dosagem de ureia e creatinina, enzimas hepáticas e bilirrubinas, glicemia e exame de urina.

Deve-se ainda solicitar radiografia de tórax e eletrocardiograma.

De acordo com as suspeitas diagnósticas podem ser necessários exames complementares mais específicos, como bioquímica, sorologias, culturas, líquido cefalorraquidiano, etc.

Quanto ao tratamento, a primeira coisa a fazer é eliminar os fatores precipitantes, avaliando e tratando prontamente cada causa presumida ou confirmada.

Intervenções de suporte devem visar restaurar as condições fisiológicas e reorientar o paciente no tempo e no espaço e propiciar a manutenção de nutrição e hidratação adequadas, proteção de vias aéreas, mobilização para prevenir trombose venosa profunda e úlceras por pressão.

Os sintomas do delirium podem ser tratados por meios farmacológicos e não farmacológicos, como as citadas à frente, na prevenção.

O uso de medicações deve ser evitado ao máximo e só ser usado em casos de agitação grave. Dentre as medicações utilizadas, os antipsicóticos são os mais indicados no delirium.

Os benzodiazepínicos têm menor eficácia que os antipsicóticos e podem induzir reação paradoxal.

Medidas de prevenção devem ser tomadas para todos os pacientes acima de 70 anos de idade, com saúde muito comprometida e presença de déficit cognitivo.

Como principal forma de prevenção deve-se identificar e combater os fatores precipitantes:

•Detectar e tratar o eventual comprometimento cognitivo.
•Manter ambiente silencioso e com pistas para orientação tempo-espacial (calendários, relógios, sinalizações, etc.).
•Envolver familiares nos cuidados com o idoso, propiciando-lhe a oportunidade de conviver com pessoas conhecidas.
•Favorecer um sono tranquilo.
•Evitar ou reduzir o uso de medicações que possam precipitar o delirium.
•Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos.
•Informar o paciente em linguagem simples sobre os procedimentos aos quais ele será submetido.
•Corrigir déficits sensoriais, se houver.
•Evitar a desnutrição ou desidratação.
•Evitar o uso de cateteres, sondas, etc., sempre que possível.
•Favorecer a mobilização e não restringir fisicamente o paciente.
•Prevenir e tratar abstinência alcoólica.
•Evitar hipotensão e hipoxemia e corrigir eventual anemia.

O curso do delirium depende da gravidade da sua causa determinante, da condição de saúde do paciente, da sua idade e do seu estado mental prévio.

Em geral, o delirium é uma condição transitória, mas os efeitos cognitivos do delirium podem desaparecer lentamente ou se perpetuarem.

Em alguns casos, um quadro de demência aparece em sequência a um episódio de delirium.

Complicações decorrentes da hospitalização, como escaras de decúbito, quedas, infecções, incontinência urinária e má nutrição são mais frequentes nos pacientes idosos que desenvolvem delirium do que naqueles que não o fazem.