HPV Papiloma Vírus Humano

Prepare-se, pois o texto é longo!

O que é HPV?
É a sigla em inglês para papiloma vírus humano. Os HPV são vírus da família Papilomaviridae, capazes de provocar lesões de pele ou mucosa.

Na maior parte dos casos, as lesões têm crescimento limitado e habitualmente regridem espontaneamente.

Existem mais de 200 tipos diferentes de HPV. Eles são classificados em de baixo risco de câncer e de alto risco de câncer. Somente os de alto risco estão relacionados a tumores malignos.

Os vírus de alto risco, com maior probabilidade de provocar lesões persistentes e estar associados a lesões pré-cancerosas são os tipos 16, 18, 31, 33, 45, 58 e outros. Já os HPV de tipo 6 e 11, encontrados na maioria das verrugas genitais (ou condilomas genitais) e papilomas laríngeos, parecem não oferecer nenhum risco de progressão para malignidade, apesar de serem encontrados em pequena proporção em tumores malignos.

Estudos no mundo comprovam que 50% a 80% das mulheres sexualmente ativas serão infectadas por um ou mais tipos de HPV em algum momento de suas vidas. Porém, a maioria das infecções é transitória, sendo combatida espontaneamente pelo sistema imune, principalmente entre as mulheres mais jovens. Qualquer pessoa infectada com HPV desenvolve anticorpos (que poderão ser detectados no organismo), mas nem sempre estes são suficientemente competentes para eliminar os vírus.

A transmissão é por contato direto com a pele infectada. Os HPV genitais são transmitidos por meio das relações sexuais, podendo causar lesões na vagina, colo do útero, pênis e ânus. Também existem estudos que demonstram a presença rara dos vírus na pele, na laringe (cordas vocais) e no esôfago. Já as infecções subclínicas são encontradas no colo do útero. O desenvolvimento de qualquer tipo de lesão clínica ou subclínica em outras regiões do corpo é bastante raro.

As infecções clínicas mais comuns na região genital são as verrugas genitais ou condilomas acuminados, popularmente conhecidas como "crista de galo". Já as lesões subclínicas não apresentam nenhum sintoma, podendo progredir para o câncer do colo do útero caso não sejam tratadas precocemente.

O uso de preservativo (camisinha) diminui a possibilidade de transmissão na relação sexual (apesar de não evitá-la totalmente). Por isso, sua utilização é recomendada em qualquer tipo de relação sexual, mesmo naquela entre casais estáveis.

As verrugas genitais encontradas no ânus, no pênis, na vulva ou em qualquer área da pele podem ser diagnosticadas pelos exames urológico (pênis), ginecológico (vulva) e dermatológico (pele). Já o diagnóstico subclínico das lesões precursoras do câncer do colo do útero, produzidas pelos papilomavírus, é feito através do exame citopatológico (exame preventivo de Papanicolaou). O diagnóstico é confirmado através de exames laboratoriais de diagnóstico molecular, como o teste de captura híbrida (Esta é uma técnica de diagnóstico da presença do HPV através da detecção de seu DNA) e o PCR (reação em cadeia de polimerase = Polymerase Chain Reaction).

A captura híbrida é a mais difundida em nosso meio. Para realizá-la, o médico deve obter material de colo ou vagina, no caso da mulher, ou da uretra, no caso do homem, através de uma escovinha especial e remetida ao laboratório em um recipiente próprio. Ambos devem ser obtidos previamente no laboratório que irá realizar o exame.

Além da presença do HPV, estes exames também identificam o grupo a que pertence o tipo de HPV presente, se de alto ou baixo risco e, no caso da captura híbrida, quantifica indiretamente a carga de vírus presente. Estas informações podem indicar se a portadora tem maior ou menor risco de ter uma lesão pré-maligna.

Existe uma grande discussão sobre a necessidade de sua realização, mas já foi comprovado seu valor em algumas situações e sua falta de valor em outras.

Não tem valor algum quando o preventivo já sugere uma lesão pré-maligna (lesão de alto grau, NIC II, NIC III, displasia moderada, acentuada, carcinoma in situ, HSIL, SIL 2) ou um diagnóstico duvidoso no qual não seja possível afastar uma lesão pré-maligna (Atipias de células escamosas, não podendo afastar lesão de alto grau – ASC-H). Nestes casos, os tipos de HPV mais freqüentes são os de alto risco e a paciente deve realizar uma colposcopia. O resultado deste exame não mudará a conduta médica.

Quando a mulher tem um resultado de preventivo mostrando uma lesão de baixo grau (infecção pelo HPV apenas, displasia leve, NIC I, LSIL, SIL 1), também é freqüente a presença de tipos virais de alto risco e o mais eficaz é encaminhar logo para colposcopia ou seguir a recomendação do Ministério da Saúde e repetir o preventivo em 6 meses.

Quando o diagnóstico é duvidoso sem que seja especificado a impossibilidade de afastar lesão pré-maligna (ASCUS, ASC-US), este exame pode ser de alguma ajuda. Caso mostre a presença de tipos de HPV considerados de alto risco existe uma maior probabilidade de estarem presentes lesões pré-malignas, especialmente se a mulher tiver mais de 35 anos. Todavia, este exame é bem mais caro do que a colposcopia em nosso meio e sua utilização acaba adiando a indicação da colposcopia e encarecendo desnecessariamente a investigação. Pode ter valia então quando não for possível realizar a colposcopia. Também é útil quando mostra ausência de HPV. Isto quase garante inexistência de lesão pré-maligna. Nos Estados Unidos, esta prática está razoavelmente difundida em razão da maior utilização do preventivo feito em meio líquido. Quando há um diagnóstico dos acima citados, o mesmo material é testado para a presença do HPV. Quando ausente, dispensa a colposcopia. Quando presente, indica a colposcopia. Isto já pode ser feito no Brasil (informe-se com seu médico assistente).

A prática de fazer o teste do HPV após um preventivo duvidoso faz sentido nos locais ou situações em que a colposcopia é mais cara do que o teste do HPV. Não é o caso do Brasil, onde o SUS não oferece o teste do HPV e há vários pólos de colposcopia, ou na saúde complementar, na qual a colposcopia tem custo inferior a colposcopia. Nestes casos, a colposcopia imediata ou o seguimento com o preventivo são mais custo-efetivos. Já em situações em que a paciente terá que arcar com os custos de uma colposcopia de qualidade e tem a possibilidade de realizar o teste do HPV sem custo, através de sua seguradora de saúde, pode ser interessante, definindo de necessitará de colposcopia apenas se o teste for positivo (denotando presença de HPV de alto risco). Quando a paciente deverá arcar com ambos os custos, a colposcopia imediata é mais interessante, pois afastará ou diagnosticará a doença presente. O teste do HPV representará um custo adicional para muitas mulheres.

O teste do HPV também tem valor como alternativa ao preventivo, superando algumas de suas limitações, mas ainda é objeto de estudos de custo-efetividade. Para isto também permite a auto-coleta, projetando a possibilidade de mulheres que têm dificuldade de acesso a serviços médicos ou rejeitam o exame ginecológico possam colher seu material sem a ajuda de médico.

Outra possibilidade é para o seguimento após o tratamento de uma lesão pré-maligna. Nesta situação, buscamos detectar uma possível, embora improvável recorrência de doença. Usualmente é feito pela repetição do preventivo com ou sem a colposcopia, em intervalos variáveis. O teste do HPV pode ser uma alternativa, na medida em que, mostrando ausência de HPV praticamente descarta a presença de uma nova lesão.

Sua utilização apenas para saber se uma pessoa teve contato com o HPV como quando soube que seu parceiro é portador, também não tem utilidade. Caso mostre-se positivo, não indica que a pessoa tem lesões, o que será mostrado pelo exame médico ou pelo preventivo. Pior: fará com que a pessoa se sinta doente e busque uma série de exames e tratamentos que, na ausência de lesão, trarão mais malefício do que benefício.

A ocorrência de HPV durante a gravidez não implica obrigatoriamente numa má formação do feto nem impede o parto vaginal (parto normal). A via de parto (normal ou cesariana) deverá ser determinada pelo médico após análise individual de cada caso.

O fato de ter mantido relação sexual com uma mulher infectada pelo papilomavírus não significa que obrigatoriamente ocorrerá transmissão da infecção. De qualquer forma, é recomendado procurar um urologista que será capaz - por meio de peniscopia (visualização do pênis através de lente de aumento) ou do teste de biologia molecular (exame de material colhido do pênis para pesquisar a presença do DNA do HPV), identificar a presença ou não de infecção por papilomavírus.

A maioria das infecções é assintomática ou inaparente e de caráter transitório. As formas de apresentação são clínicas (lesões exofíticas ou verrugas) e subclínicas (sem lesão aparente). Diversos tipos de tratamento podem ser oferecidos (tópico, com laser, cirúrgico). Só o médico, após a avaliação de cada caso, pode recomendar a conduta mais adequada.

Embora estudos epidemiológicos mostrem que a infecção pelo papilomavírus é muito comum (de acordo com os últimos inquéritos de prevalência realizados em alguns grupos da população brasileira, estima-se que cerca de 25% das mulheres estejam infectadas pelo vírus), somente uma pequena fração (entre 3% a 10%) das mulheres infectadas com um tipo de HPV com alto risco de câncer desenvolverá câncer do colo do útero.

Há fatores que aumentam o potencial de desenvolvimento do câncer de colo do útero em mulheres infectadas pelo papilomavírus: número elevado de gestações, uso de contraceptivos orais (pílula anticoncepcional), tabagismo, pacientes tratadas com imunosupressores (transplantadas), infecção pelo HIV e outras doenças sexualmente transmitidas (como herpes e clamídia).

Sobre as vacinas, eu posto amanhã...