TRANSTORNOS DESAFIADOR OPOSITIVO

Outros transtornos disruptivos da criança: Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade e Transtorno de Conduta

Características Diagnósticas
A característica essencial do Transtorno Desafiador Opositivo é um padrão recorrente de comportamento negativista, desafiador, desobediente e hostil para com figuras de autoridade, que persiste por pelo menos 6 meses (Critério A) e se caracteriza pela ocorrência freqüente de pelo menos quatro dos seguintes comportamentos: perder a paciência (Critério A1), discutir com adultos (Critério A2), desafiar ativamente ou recusar-se a obedecer a solicitações ou regras dos adultos (Critério A3), deliberadamente fazer coisas que aborrecem outras pessoas (Critério A4), responsabilizar outras pessoas por seus próprios erros ou mau comportamento (Critério A5), ser suscetível ou facilmente aborrecido pelos outros (Critério A6), mostrar-se enraivecido e ressentido (Critério A7), ou ser rancoroso ou vingativo (Critério A8).

A fim de se qualificarem para o Transtorno Desafiador Opositivo, os comportamentos devem ocorrer com mais freqüência do que se observa tipicamente em indivíduos de idade e nível de desenvolvimento comparáveis e deve acarretar prejuízo significativo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional (Critério B).

O diagnóstico não é feito se a perturbação do comportamento ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno Psicótico ou do Humor (Critério C) ou se são satisfeitos os critérios para Transtorno de Conduta ou Transtorno da Personalidade Anti-Social (em um indivíduo com mais de 18 anos).

Os comportamentos negativistas ou desafiadores são expressados por teimosia persistente, resistência a ordens e relutância em comprometer-se, ceder ou negociar com adultos ou seus pares. O desafio também pode incluir testagem deliberada ou persistente dos limites, geralmente ignorando ordens, discutindo e deixando de aceitar a responsabilidade pelas más ações.

A hostilidade pode ser dirigida a adultos ou a seus pares, sendo demonstrada ao incomodar deliberadamente ou agredir verbalmente outras pessoas (em geral sem a agressão física mais séria vista no Transtorno da Conduta). As manifestações do transtorno estão quase que invariavelmente presentes no contexto doméstico, mas podem não ser evidentes na escola ou na comunidade.

Os sintomas do transtorno tipicamente se evidenciam mais nas interações com adultos ou companheiros a quem o indivíduo conhece bem, podendo assim não serem perceptíveis durante o exame clínico. Em geral, os indivíduos com este transtorno não se consideram oposicionais ou desafiadores, mas justificam seu comportamento como uma resposta a exigências ou circunstâncias irracionais.

Características e Transtornos Associados
As características e transtornos associados variam em função da idade do indivíduo e gravidade do Transtorno Desafiador Opositivo.

No sexo masculino, o transtorno é mais prevalente entre aqueles indivíduos que, nos anos pré-escolares, têm temperamento problemático (por ex., alta reatividade, dificuldade em serem acalmados) ou alta atividade motora.

Durante os anos escolares, pode haver baixa auto-estima, instabilidade do humor, baixa tolerância à frustração, blasfêmias e uso precoce de álcool, tabaco ou drogas ilícitas. Existem, freqüentemente, conflitos com os pais, professores e companheiros. Pode haver um círculo vicioso, no qual os pais e a criança trazem à tona o que há de pior um do outro.

O Transtorno Desafiador Opositivo é mais prevalente em famílias nas quais os cuidados da criança são perturbados por uma sucessão de diferentes responsáveis ou em famílias nas quais práticas rígidas, inconsistentes ou negligentes de criação dos filhos são comuns.

O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade é comum em crianças com Transtorno Desafiador Opositivo, bem como os Transtornos da Aprendizagem e da Comunicação.

Características Específicas à Idade e ao Gênero
Uma vez que o comportamento oposicional temporário é muito comum em crianças pré-escolares e adolescentes, deve-se ter cuidado ao fazer o diagnóstico de Transtorno Desafiador Opositivo, especialmente durante esses períodos do desenvolvimento. O número de sintomas de oposição tende a aumentar com a idade.

O transtorno é mais prevalente em homens do que em mulheres antes da puberdade, mas as taxas são provavelmente iguais após a puberdade. Os sintomas em geral são similares em ambos os gêneros, à exceção do fato de que os homens podem apresentar mais comportamentos de confronto e sintomas mais persistentes.

Prevalência
As taxas de Transtorno Desafiador Opositivo são de 2 a 16%, dependendo da natureza da amostra populacional e métodos de determinação.

Evolução
O Transtorno Desafiador Opositivo em geral se manifesta antes dos 8 anos de idade e habitualmente não depois do início da adolescência. Os sintomas opositivos freqüentemente emergem no contexto doméstico, mas com o tempo podem aparecer também em outras situações.

O início é tipicamente gradual, em geral se estendendo por meses ou anos. Em uma proporção significativa dos casos, o Transtorno Desafiador Opositivo é um antecedente evolutivo do Transtorno da Conduta.

Padrão Familial
O Transtorno Desafiador Opositivo parece ser mais comum em famílias nas quais pelo menos um dos pais tem uma história de Transtorno do Humor, Transtorno Desafiador Opositivo, Transtorno da Conduta, Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Transtorno da Personalidade Anti-Social ou um Transtorno Relacionado a Substâncias.

Além disso, alguns estudos sugerem que as mães com Transtorno Depressivo estão mais propensas a terem filhos com comportamento oposicional, mas não está claro o grau em que a depressão materna é causa ou conseqüência do comportamento oposicional nas crianças. O Transtorno Desafiador Opositivo é mais comum em famílias nas quais existe séria discórdia conjugal.

Diagnóstico Diferencial
Os comportamentos diruptivos dos indivíduos com Transtorno Desafiador Opositivo têm uma natureza menos severa do que os de indivíduos com Transtorno da Conduta e tipicamente não incluem agressão a pessoas ou animais, destruição de propriedades ou um padrão de furto ou defraudação.

Uma vez que todos os aspectos do Transtorno Desafiador Opositivo em geral estão presentes no Transtorno da Conduta, aquele não é diagnosticado se são satisfeitos os critérios para Transtorno da Conduta. O comportamento opositivo é uma característica associada comum dos Transtornos do Humor e dos Transtornos Psicóticos que se apresentam em crianças e adolescentes, não devendo ser diagnosticado em separado se os sintomas ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno do Humor ou Psicótico.

Os comportamentos de oposição também devem ser diferenciados do comportamento diruptivo que resulta da desatenção e impulsividade no Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade. Quando os dois transtornos ocorrem simultaneamente, ambos os diagnósticos devem ser feitos.

Em indivíduos com Retardo Mental, um diagnóstico de Transtorno [92]Desafiador Opositivo é dado apenas se o comportamento oposicional é acentuadamente maior do que aquele em geral observado entre indivíduos de idade, gênero e gravidade do Retardo Mental comparáveis.

O Transtorno Desafiador Opositivo também deve ser diferenciado de um fracasso em obedecer a comandos resultante de prejuízo na compreensão da linguagem (por ex., perda auditiva, Transtorno Misto da Linguagem Receptivo-Expressiva).

O comportamento oposicional é uma característica típica de certos estágios do desenvolvimento (por ex., infância ou adolescência). Um diagnóstico de Transtorno Desafiador Opositivo deve ser considerado apenas se os comportamentos ocorrem com maior freqüência e têm conseqüências mais sérias do que se observa tipicamente em outros indivíduos de estágio evolutivo comparável e se acarretam prejuízo significativo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional.

Um novo início de comportamentos opositivos na adolescência pode ser devido ao processo normal de individuação.

Critérios Diagnósticos para F91.3 - 313.81 Transtorno Desafiador Opositivo
A. Um padrão de comportamento negativista, hostil e desafiador durando pelo menos 6 meses, durante os quais quatro (ou mais) das seguintes características estão presentes:
(1) freqüentemente perde a paciência
(2) freqüentemente discute com adultos
(3) com freqüência desafia ou se recusa ativamente a obedecer a solicitações ou regras dos adultos
(4) freqüentemente perturba as pessoas de forma deliberada
(5) freqüentemente responsabiliza os outros por seus erros ou mau comportamento
(6) mostra-se freqüentemente suscetível ou é aborrecido com facilidade pelos outros
(7) freqüentemente enraivecido e ressentido
(8) freqüentemente rancoroso ou vingativo
Obs: Considerar o critério satisfeito apenas se o comportamento ocorre com maior freqüência do que se observa tipicamente em indivíduos de idade e nível de desenvolvimento comparáveis.
B. A perturbação do comportamento causa prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional.
C. Os comportamentos não ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno Psicótico ou Transtorno do Humor.
D. Não são satisfeitos os critérios para Transtorno da Conduta e, se o indivíduo tem 18 anos ou mais, não são satisfeitos os critérios para Transtorno da Personalidade Anti-Social.