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domingo, 29 de outubro de 2017

Morte encefálica 

Morte Encefálica (ME): É a definição legal de morte. Sendo conceituada como a interrupção completa e irreversível de todas as funções cerebrais, mesmo na presença de atividade cardíaca ou reflexos primitivos.

Principais Causas:

Politraumatizados com TCE;

Acidente vascular cerebral (AVCH /AVCI);

Tumores cerebrais primários;

Anóxia cerebral (afogamentos, pós-parada cardiorrespiratória);

Intoxicação exógena.

Importância:

Estabelecer o plano terapêutico e evitar terapias inúteis;

Fornecer informações seguras aos familiares;

Reduzir custos e otimizar a ocupação dos leitos do CTI;

Oferecer à família a opção pela doação de órgãos.

Protocolo de Morte Encefálica

1º) Exclusão de condições clínicas que possam causar interferência no exame clínico:

Distúrbios acido-básico e hidroeletrolíticos graves;

Alterações hormonais causadoras de coma;

Ausência de hipotermia (Temperatura ≥ 36,5oC), hipotensão (PA sistólica ≥ 90 mmHg), intoxicação exógena ou uso de drogas sedativas e bloqueadores neuromusculares (suspender e aguardar o triplo da meia-vida da medicação para iniciar o protocolo); Se indicado, considerar dosagem sérica da droga.

Importante: Achados clínicos que não excluem o diagnóstico de ME:

Movimentos involuntários (reflexos espinhais):

Sinal de Lázaro (movimentação dos membros);

Reflexos tendíneos, abdominais, cremastéreo ou sinal de Babinsky persistentes; movimentos ondulares dos dedos dos pés;

Ereção peniana reflexa, arrepio, reflexos reflexores de retirada dos membros inferiores ou superiores, reflexo tônico cervical;

Contrações faciais (“caretas”).

Níveis tensionais normais:

Adulto: PAS > 90mmHg ou PAM > 65mmHg;

Recém-Nascidos: PAS > 60 mmHg;

Lactentes: PAS > 70mmHg;

Crianças maiores de 2 anos: PAS > 70 + (2 x idade em anos).

2º) Avaliar os critérios para abertura do protocolo de ME:

Conhecer a causa do coma, através da história clínica, exame físico e exames complementares;

Estado de coma arreativo e aperceptivo;

Escala de Coma de Glasgow = 3;

Ventilação mecânica (assistida);

Excluir uso de drogas depressoras do sistema nervoso central com níveis capazes de causar o coma e mimetizar a ME;

Ausência de hipotermia, hipotensão ou distúrbios hidroeletrolíticos;

Mínimo de 6 horas de tratamento intensivo / observação hospitalar após a lesão.

Parâmetros hemodinâmicos e metabólicos recomendados para abertura de protocolo de morte encefálica:

PAS > 90mmHg;

PAM > 65mmHg;

Sat O2 > 90%;

PaCO2: 20-45mmHg;

PaO2/ FiO2 > 100;

Uréia < 300;

Sódio plasmático: 120-160 mEq/L;

Glicemia: 80 a 300mg/dL;

Hemoglobina >que 9;

Temperatura > a 32.5°C.

3º) Primeiro Exame Clínico Neurológico:

Checklist:

Coma aperceptivo;

Pupilas fixas e arreativas;

Ausência de reflexo;

Ausência de reflexos óculocefálicos;

Ausência de resposta às provas calóricas;

Ausência de reflexo de tosse;

Apneia.

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Etapas:

1. Confirmar o coma (Escala de Coma de Glasgow = 3), com exame bilateral

Estímulo retromandibular (Pares cranianos V e VII) ;

Estímulo axial (esternal ou supraorbitário) e apendicular (ungueal).

2. Examinar reflexos do Tronco Encefálico:

Ausência de reflexo pupilar fotomotor (II e III pares) bilateral;

Ausência de reflexo córneo-palpebral (V e VII pares) bilateral;

Ausência de reflexo oculoencefálico bilateral (VIII par);

Rotação da cabeça em 90o, para cada lado e no plano vertical, com movimentos rápidos de báscula. Atenção para presença de trauma raquimedular cervical;

Ausência de reflexo oculovestibular (VII, III, VI pares) bilateral:

Otoscopia (verificar se obstrução ou perfuração) inicial, seguida da Prova Calorimétrica: Com a cabeceira a 30o, instilar 50 mL de SF 0,9% gelado (próximo a 0o C) ao longo de um minuto. Observar por até 1 minuto após. Aguardar 5 minutos antes de testar outro lado.

Ausência de reflexo de tosse (IX e X pares): Testar com espátula na faringe posterior bilateral e sonda de aspiração pelo tubo endotraqueal.

Ausência de drive respiratório (“teste de apnéia”).

Teste de Apneia

Pré-requisitos: Temp. ≥ 36,5oC; PA sist ≥ 90 mmHg; balanço hídrico nas 6 horas positivo);

Ventilar o paciente (±10 minutos com FiO2 de 100%), para PaO2 alvo ≥ 200 mmHg) ;

Desconectar o circuito do respirador, mantendo uma cânula de O2 na topografia da Carina com fluxo 6 L/min);

Observar movimentos respiratórios (se possível, com ventilômetro acoplado) por até 10 minutos ou até pCO2 ≥ 55 mmHg ;

O teste deverá ser interrompido se hipotensão, arritmia ou queda da saturação de O2.

Atenção: para pacientes cujo PCO2 basal já é ≥ 55 mmHg, aguardar elevação acima de 20 mmHg do pCO2 basal para teste confirmatório.

Interpretação:

Positivo

1. PCO2 > 55mmHg;

2. Aumento da PCO2 em 20mmHg comparada com a gasometria inicial.

Negativo

1. Movimentos respiratórios;

2. Resultados de PCO2 na gasometria inferior aos resultados anteriores.

Inconclusivo

1. Instabilidade hemodinâmica durante o teste;

2. SaO2 < 90%;

3. Arritmias cardíacas.

4º) Segundo Exame Neurológico: Os exames devem ser realizados por profissionais diferentes, 6 horas após o primeiro, que não poderão ser integrantes da equipe de remoção e transplante, sendo pelo menos um dos exames realizado por neurologista ou neurocirurgião.

Intervalo mínimo exigível entre os exames: Depende da faixa etária do paciente:

7 dias – 2 meses: 48 horas;

2 meses – 1 ano: 24 horas;

1-2 anos: 12 horas;

> 2 anos: 6 horas.

5º) Exame Complementar Confirmatório: Escolher um dentre os disponíveis: de fluxo, atividade elétrica ou metabolismo. Principais opções:

Eletroencefalograma;

Doppler Transcraniano ;

Arteriografia cerebral de 4 vasos;

Tomografia por emissão de fóton único (SPECT);

Tomografia por emissão de próton (PET);

Potenciais Evocados somatossensitivos (PESS).

Interpretação

EEG: é o único exame possível abaixo de 1 ano de idade. Deve demonstrar ausência de atividade bioelétrica cerebral (silêncio elétrico cerebral é definido como a ausência de atividade elétrica maior que 2 microV, por um mínimo de 30 minutos);

Doopler transcraniano: Demonstra ausência de insonação dos vasos cerebrais, em pacientes previamente insonados; Ausência de fluxo diastólico ou reverberante; Pequenos picos sistólicos isolados.

Arteriografia cerebral: Ausência de fluxo sangüíneo na entrada do cérebro dos quatro vasos em vinte segundos; Parada circulatória no polígono de Willis; Enchimento lento acima de quinze segundos do seio longitudinal superior cerebral;

Cintilografia cerebral: Ausência de perfusão cerebral pelo radioisótopo confirma o diagnóstico de morte encefálica.

Nota: Para pacientes abaixo de 2 anos:

De 1 ano a 2 anos incompletos: 2 EEGs, com intervalo de 12 horas.

De 2 meses de idade a 1 ano incompleto: 2 EEGs com intervalo de 24 horas.

De 7 dias a 2 meses de idade (incompletos): 2 EEGs com intervalo de 48h.

6º) Conclusão: A constatação do óbito se dá no momento da conclusão do protocolo, o que pode ser no momento da segunda avaliação clínica, ou do exame complementar (prevalece aquele que for realizado por último).

Após constatada a ME, deve-se: 

(1) Comunicar o médico assistente; 

(2) Comunicar a família do paciente – sem falar sobre transplante de órgãos; 

(3) Comunicar a central de doação de órgãos, e considerar o protocolo, se indicado; 

(4) Enviar uma cópia da declaração ao órgão controlador estadual; 

(5) Registrar todos os passos do protocolo na Folha de evolução e na Folha padronizada.

O Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) é um sistema de vigilância epidemiológica nacional, cujo objetivo é captar dados sobre os óbitos do país a fim de fornecer informações sobre mortalidade para todas as instâncias do sistema de saúde. O documento de entrada do sistema é a Declaração de Óbito (DO), padronizada em todo o território nacional. Atentar para o preenchimento correto da documentação: evitar termos como “morte encefálica” ou “parada cardiorrespiratória, pois são eventos da morte (a morte propriamente dita), e não a causa.

Toda morte violenta deverá ser encaminhada ao Instituto Médico Legal (IML), acompanhada do relatório cirúrgico de cada órgão retirado.

É adequado, diante da constatação da ME em não-doador, suspender os procedimentos de suportes terapêuticos O cumprimento desta decisão deve ser precedida de comunicação e esclarecimento (pelo médico assistente ou seu substituto) sobre a ME aos familiares ou representantes, com registro adequado no prontuário. Nesse caso, a data e hora registradas na Declaração de Óbito devem ser as mesmas da determinação de morte encefálica.

Após o primeiro exame ser conclusivo para ME, comunicar à comissão de transplante do Hospital. Após a confirmação por outro profissional, comunicar à família a confirmação diagnóstica. 

A morte encefálica é de notificação obrigatória ao RIO Transplante. O Termo de Declaração de Morte Encefálica deve ser preenchido, bem como o laudo do exame complementar confirmatório de ser anexado ao prontuário do paciente (mesmo em pacientes não doadores). Cópia do termo deve ser encaminhada ao órgão controlador estadual.


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