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terça-feira, 11 de outubro de 2011

Úlceras do Aparelho Digestório




A úlcera péptica é uma ferida bem definida, redonda ou oval, causada porque o revestimento gástrico ou duodenal sofreu digestão ou erosão pelo ácido gástrico e sucos digestivos. Uma úlcera rasa é denominada erosão. A pepsina é uma enzima que atua em conjunto com o ácido clorídrico (produzido pelo revestimento gástrico) na digestão dos alimentos, especialmente das proteínas. As úlceras pépticas desenvolvem-se no revestimento do trato digestivo exposto ao ácido e às enzimas digestivas, principalmente o estômago e o duodeno. Os nomes das úlceras identificam as suas localizações anatômicas ou as circunstâncias nas quais essas lesões se desenvolveram.

As úlceras duodenais, o tipo mais comum de úlcera péptica, localizam-se no duodeno, nos primeiros centímetros do intestino delgado imediatamente após o estômago. As úlceras gástricas, menos comuns, localizam-se comumente ao ao longo da parte alta da curvatura do estômago. Se uma porção do estômago for removida cirurgicamente, pode ocorrer o desenvolvimento de úlceras marginais na área onde o estômago remanescente foi reconectado ao intestino. A regurgitação repetida do ácido gástrico para a porção inferior do esôfago pode causar inflamação (esofagite) e úlceras esofágicas. As úlceras que ocorrem devido ao estresse de uma doença grave, de queimaduras extensas ou de um traumatismo importante são denominadas úlceras de estresse.

Causas

Uma úlcera é formada quando ocorrem alterações dos mecanismos de defesa que protegem o duodeno ou o estômago contra o ácido gástrico (p.ex., alteração da quantidade de muco produzido). As causas das alterações desses mecanismos de defesa não são conhecidas. Praticamente todos os indivíduos produzem ácido gástrico, mas somente um em cada dez indivíduos apresenta úlceras. Pessoas diferentes produzem quantidades diferentes de ácido gástrico e o padrão individual de secreção tende a persistir durante toda a vida. De fato, os lactentes podem ser identificados como secretores do tipo baixo, médio ou alto.

Os secretores do tipo alto apresentam uma maior tendência a desenvolver úlceras pépticas que os secretores do tipo baixo. Entretanto, geralmente, os indivíduos com secreção abundante nunca desenvolvem úlceras e outros, com secreção baixa, o fazem. Obviamente, existem outros fatores envolvidos além da secreção de ácido gástrico. Muitos indivíduos com úlceras duodenais apresentam a bactéria Helicobacter pylori no seu estômago e essas bactérias são consideradas atualmente uma causa importante de úlceras pépticas. Ainda não se sabe com certeza como essas bactérias contribuem para o surgimento das úlceras.

No entanto, presume-se que elas poderiam interferir nas defesas normais contra o ácido gástrico ou poderiam produzir uma toxina que contribui para a formação das úlceras. As úlceras duodenais quase nunca são cancerosas. As úlceras gástricas diferem das duodenais pelo fato de tenderem a ocorrer mais tardiamente. Determinados medicamentos (particularmente a aspirina, o ibuprofeno e outros antiinflamatórios não-esteróides) causam erosões e úlceras gástrica especialmente em idosos. Essas erosões e úlceras tendem a cicatrizar quando as drogas são interrompidas e provavelmente não retornarão, exceto se o indivíduo recomeçar a utilizar algum desses medicamentos. Algumas úlceras gástricas cancerosas (malignas) também cicatrizam, tornando difícil diferenciá-las das úlceras gástricas não cancerosas, como aquelas causadas por determinados medicamentos.

Complicações das Úlceras Pépticas

A maioria das úlceras podem ser curadas sem maiores complicações. No entanto, em alguns casos, as úlceras pépticas podem evoluir para complicações potencialmente letais como, por exemplo, a penetração, a perfuração, a hemorragia e a obstrução.

Penetração
A úlcera pode atravessar a parede muscular do estômago ou do duodeno e penetrar num órgão maciço adjacente (p.ex., fígado ou pâncreas). Isto causa uma dor persistente, penetrante e intensa, a qual pode ser percebida fora da área envolvida (p.ex., as costas podem doer quando uma úlcera duodenal penetra no pâncreas). A dor pode aumentar com a mudança de posição. Se o tratamento medicamentoso não conseguir curar a úlcera, a cirurgia poderá ser necessária.

Perfuração
As úlceras da superfície da face anterior do duodeno ou, menos comumente, do estômago, podem atravessar a parede, criando uma abertura para a cavidade abdominal. A dor resultante é súbita, intensa e constante. Ela dissemina-se rapidamente por todo o abdômen. O indivíduo pode sentir dor em um ou em ambos os ombros e esta dor pode aumentar com a respiração profunda. A mudança de posição exacerba a dor e, por essa razão, o indivíduo freqüentemente tenta manter-se imóvel. À palpação, o abdômen é sensível e a sensibilidade aumenta quando o médico palpa profundamente e libera a pressão de forma súbita. (Os médicos denominam esse sintoma de “sensibilidade de rebote”.) Os sintomas podem ser menos intensos nos indivíduos idosos, naqueles que fazem uso de corticosteróides ou nos doentes graves. A febre indica infecção no abdômen. Se a condição não for tratada, o doente pode entrar em choque. Esta situação de emergência exige cirurgia imediata e a administração de antibióticos por via intravenosa.

Sangramento (hemorragia)
O sangramento é uma complicação comum das úlceras, mesmo quando elas são indolores. O vômito de sangue vermelho vivo ou de grumos de cor castanho-avermelhado de sangue parcialmente digerido (semelhante à borra de café) e a eliminação de fezes pretas ou sanguinolentas podem ser sintomas de uma úlcera hemorrágica. Este tipo de sangramento também pode ser decorrente de outros problemas gastrointestinais, mas o médico começa a sua investigação buscando a fonte de sangramento no estômago e no duodeno.

Excetuando-se quando o sangramento é maciço, o médico realiza uma endoscopia (exame utilizando um tubo de visualização flexível). Se for detectada uma úlcera hemorrágica, o endoscópio pode ser utilizado para cauterizá-la. Se a origem do sangramento não for detectada e este não for grave, o médico pode tratar o paciente com medicamentos antiulcerosos (p.ex., antagonistas H2 e antiácidos). Para que o trato gastrointestinal possa repousar, também pode ser realizada a administração de líquido intravenoso e o jejum por boca. Se o sangramento for maciço ou persistente, o médico pode usar o endoscópio para injetar uma substância que provoque a coagulação. Se essa medida não for bem sucedida, a cirurgia é necessária.

Obstrução
O edema de tecidos inflamados ao redor de uma úlcera ou a cicatrização decorrente da reativação de úlceras prévias podem provocar a estenose do duodeno. Um indivíduo com esse tipo de obstrução pode vomitar repetidamente, regurgitando freqüentemente grandes volumes de alimento ingeridos horas antes. A sensação de mal estar com o estômago incomumente cheio depois de ter se alimentado, a distensão abdominal e a falta de apetite são sintomas freqüentes de obstrução. Ao longo do tempo, o vômito pode causar perda de peso, desidratação e desequilíbrio dos minerais do organismo. Na maioria dos casos, o tratamento da úlcera alivia a obstrução, mas as obstruções graves podem exigir uma correção endoscópica ou cirúrgica.

Sintomas

A úlcera típica tende a cicatrizar e a recorrer. Os sintomas podem variar de acordo com a localização da úlcera e a idade do indivíduo. As crianças e os idosos podem não apresentar os sintomas habituais ou podem ser assintomáticos. Nesses casos, as úlceras são descobertas apenas quando ocorrem complicações. Apenas metade dos indivíduos com úlceras duodenais apresenta sintomas típicos: corrosão, queimação, dor na região, sensibilidade, uma sensação de vazio e fome. A dor tende a ocorrer quando o estômago encontra-se vazio. Geralmente, a úlcera não dói quando o indivíduo acorda, mas ela inicia no meio da manhã.

A dor é constante, de intensidade leve ou moderada e localiza-se em uma área específica, quase sempre logo abaixo do esterno. Geralmente, a ingestão de leite, a alimentação ou o uso de antiácidos alivia a dor. No entanto, ela normalmente retorna duas ou três horas mais tarde. É comum o indivíduo apresentar uma dor que o desperta do sono em torno de 1 ou 2 horas da madrugada. Com freqüência, a dor manifesta-se uma ou mais vezes por dia ao longo de uma ou mais semanas, podendo desaparecer sem tratamento.

Entretanto, a dor comumente recorre, freqüentemente nos dois primeiros anos e, ocasionalmente, após vários anos. Geralmente, os indivíduos desenvolvem padrões e, freqüentemente, aprendem pela experiência quando pode ocorrer uma recorrência (comumente na primavera e no outono e durante períodos de tensão). Os sintomas das úlceras gástricas freqüentemente não seguem o mesmo padrão das úlceras duodenais. A alimentação pode causar dor ao invés de aliviá-la.

As úlceras gástricas apresentam maior probabilidade de causar edema do tecido gástrico que se abre para o duodeno, o que pode impedir que o alimento saia facilmente do estômago. Isto pode causar distensão abdominal, náusea ou vômito após a alimentação. Na esofagite ou nas úlceras esofágicas, o indivíduo normalmente sente dor ao deglutir ou ao se deitar. Sintomas mais graves surgem quando ocorrem complicações de úlceras pépticas como, por exemplo, sangramento ou perfuração.

Diagnóstico

O médico pensa em úlcera quando alguém apresenta uma dor gástrica característica. Podem ser necessários alguns exames para o estabelecimento do diagnóstico, pois o câncer gástrico pode causar sintomas parecidos. Além disso, quando úlceras graves resistem ao tratamento (particularmente quando o paciente apresenta várias úlceras ou quando essas lesões encontram-se em locais incomuns), o médico pode suspeitar de outros distúrbios subjacentes que fazem com que o estômago produza ácido em excesso. Para ajudar no diagnóstico de úlceras e identificar a sua causa subjacente, o médico pode utilizar a endoscopia, estudos radiográficos contrastados, a análise gástrica e exames de sangue.

A endoscopia é um procedimento ambulatorial no qual o médico passa um tubo flexível e longo para visualização (endoscopia) através da boca e examina diretamente o interior do estômago. Como as úlceras são quase sempre visíveis através do endoscópio, muitos médicos utilizam endoscopia como primeiro procedimento diagnóstico. A endoscopia é mais confiável que as radiografias na detecção de úlceras duodenais e da parede posterior do estômago. Ela também é mais confiável quando o paciente já foi submetido a uma cirurgia gástrica.

No entanto, mesmo um endoscopista experiente pode deixar de detectar 5 a 10% das úlceras gástricas e duodenais. Com um endoscópio, o médico realiza uma biópsia (obtenção de amostras de tecido para exame ao microscópio) para determinar se uma determinada úlcera gástrica é cancerosa. O endoscópio também é utilizado para interromper o sangramento de uma úlcera. Os estudos radiográficos contrastados do estômago ou do duodeno, utilizando o bário, são úteis quando a endoscopia não revela uma úlcera.

Contudo, as radiografias podem não detectar até 20% das úlceras pépticas. A análise gástrica é um procedimento no qual é realizada a aspiração de líquido diretamente do estômago e do duodeno, o que permite a mensuração da quantidade de ácido. Esse procedimento é efetuado apenas quando as úlceras são graves ou recorrentes ou se uma cirurgia estiver programada. Os exames de sangue não conseguem detectar uma úlcera, mas o hemograma pode revelar a presença de uma anemia decorrente de uma úlcera hemorrágica. Outros exames de sangue podem detectar a presença do Helicobacter pylori.

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