Babesiose


A babesiose humana é uma doença infecciosa causada por protozoários intraeritrocíticos do gênero babesia. A doença foi nomeada desta forma após Victor Babes, um patologista e microbiologista húngaro, ter identificado microrganismos intraeritrocíticos como a causa da hemoglobinúria febril em bovinos em 1888.

Cinco anos mais tarde, Smith e Kilborne identificaram um carrapato como vetor para a transmissão de babesia bigemina em bovinos no Texas. Essa observação estabeleceu pela primeira vez que um artrópode poderia transmitir um agente infeccioso a um hospedeiro vertebrado.

O primeiro caso humano documentado de babesiose não foi reconhecido até cerca de meio século depois. O primeiro caso de pessoa imunocompetente foi identificado na ilha de Nantucket.

O agente causal era a babesia microti (babesia microti), e o vetor identificado foi o carrapato Ioxodes dammini, casos adicionais ocorreram na ilha, e a doença se tornou conhecida como "febre Nantucket".

A infecção pelo babesia microti é quase tão comum quanto a doença de Lyme em algumas áreas dos Estados Unidos da América. Existem mais de 100 espécies de babesia que infectam uma grande variedade de animais selvagens e domésticos, mas apenas alguns têm sido documentados como infectando humanos.

A esmagadora maioria dos casos nos Estados Unidos são causadas por babesia microti e muitos casos ainda não são relatados.

Um segundo grupo de babesia é a babesia duncan que causa um pequeno número de casos que foram identificados na costa do Pacífico nos EUA. Um terceiro grupo é o da babesia divergens que causa casos esporádicos nos Estados Unidos da América, mas é a principal causa de babesiose na Europa.

Casos esporádicos de babesiose foram relatados na África, na Austrália e na América do Sul.
A babesia microti é transmitida principalmente para as pessoas por Ioxodela scapularis (l.scapularis).

A progressão da I. scapularis através de cada uma das três fases do seu ciclo de vida (larva, ninfa e adulto) requer uma refeição de sangue de um hospedeiro vertebrado.

O reservatório primário é o rato. Apesar de carrapatos adultos poderem transmitir babesia microti, a maioria dos casos resultam da exposição à ninfa dos carrapatos.

Existem ainda casos descritos de transmissão transplacentária de babesia microti.

Algumas espécies de babesia são transmitidas através de transfusão de sangue ou derivados. A maioria dos casos de infecção ocorre a partir do início do verão até o final do outono.

Ciclo de vida

A babesia microti sofre alterações dentro do carrapato que é seu vetor de desenvolvimento e no hospedeiro reservatório. Quando carrapatos alimentam-se de ratinhos infectados, os gametócitos acumulam no intestino do carrapato e diferenciam-se em gametas. Gametas se fundem para formar zigotos que migram através do epitélio intestinal, onde eles maturam em oocinetes que se movem para as glândulas salivares e tornam-se blastos. Como as ninfas de carrapatos se alimentam no início do ano seguinte, vários milhares de esporozoítas são entregues ao hospedeiro vertebrado. Esporozoítos se aderem aos eritrócitos, e uma vez dentro dos eritrócitos, os esporozoítos amadurecem em trofozoítas, que eventualmente formam quatro merozoitas. Os merozoitas causam ruptura do eritrócito hospedeiro.

Quadro clínico

As manifestações clínicas da babesiose variam desde infecção subclínica ou assintomática até casos de doença fulminante resultando em morte. A maioria dos pacientes sintomáticos torna-se doente 1-4 semanas após a picada de um carrapato infectado e 1-9 semanas (mas até seis meses em um caso relatado), após transfusão de sangue contaminado. Depois de um início gradual de quadro de mal-estar geral, fadiga e febre, com um pico de temperatura que pode ser tão elevada como 40 °C. Calafrios e sudorese são comuns e podem ser acompanhados de cefaleia, mialgias, anorexia, tosse não produtiva e artralgias. Outros sintomas incluem vômitos ocasionais, náuseas, dor de garganta, dor abdominal, sufusão conjuntival, fotofobia, perda de peso, labilidade emocional, depressão e hiperestesias. Ao exame físico, a febre é o sinal mais comum. Pode ser acompanhada de esplenomegalia ou, ocasionalmente, por eritema da faringe, hepatomegalia, icterícia, ou retinopatia com hemorragias.

Exames complementares

Os achados laboratoriais são consistentes com uma anemia hemolítica leve a moderada e incluem um hematócrito baixo, baixo nível de hemoglobina, baixo nível de haptoglobina, contagem elevada de reticulócitos e aumento de lactato desidrogenase. A trombocitopenia é comumente observada. A doença geralmente dura 1-2 semanas, mas a fadiga pode persistir por meses, parasitemia assintomática pode persistir por vários meses após a terapia padrão ser iniciada, ou por mais de um ano, se o paciente não receber tratamento. A doença pode apresentar recidiva em pacientes gravemente imunocomprometidos, apesar de 7-10 dias de terapia antimicrobiana, e podem persistir por mais de um ano se não forem adequadamente tratados.

A gravidade da babesiose depende principalmente do estado imune do paciente e de quais espécies de babesia causam a infecção. Cerca de metade das crianças e um quarto dos adultos previamente saudáveis que estão infectadas com babesia microti têm infecções assintomáticas. Os casos assintomáticos, leves e moderados geralmente ocorrem em pessoas imunocompetentes.

Em contraste, a babesiose por babesia micoti grave requer internação hospitalar e é comum entre os pacientes que foram submetidos à esplenectomia e aqueles com neoplasias, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, hemoglobinopatias, ou doença pulmonar ou cardíaca crônica, além de insuficiência hepática.

Outros grupos com maior risco de doença grave incluem pessoas com idade superior a 50 anos, pacientes que recebem tratamento com drogas imunossupressoras para neoplasia ou submetidos a transplantes de órgãos, e aqueles que recebem terapia anticitocinas como etanercept e infliximab, ou medicações que depletam linfócitos maduros como o rituximab.

Complicações desenvolvem em aproximadamente metade dos pacientes que são internados com babesiose. A síndrome do desconforto respiratório agudo e CIVD são as complicações mais comuns, mas a insuficiência cardíaca congestiva, coma, insuficiência hepática, insuficiência renal, ou a ruptura do baço também pode ocorrer. As taxas de mortalidade de 6-9% foram relatadas em pacientes hospitalizados e até 21% entre aqueles com casos imunossuprimidos causados por babesia duncani. A maioria dos casos causados pelo babesia divergens é grave e ocorre em pessoas esplenectomizadas. A taxa de mortalidade por babesia divergens diminuiu drasticamente desde a utilização da combinação de agentes antimicrobianos.

Patogênese

O entendimento da resistência do hospedeiro contra espécies de babesia que infectam o homem é limitado e com base em estudos de casos humanos e estudos em hospedeiros vertebrados naturais e modelos animais. A esplenectomia é um importante fator de risco para infecção grave, independentemente da espécie de babesia. O baço desempenha um papel central na defesa do hospedeiro, destruindo e retirando eritrócitos infectados da corrente sanguínea e iniciando uma resposta imune protetora.

A patogênese da babesiose está intimamente ligada com a resposta do hospedeiro à infecção e as modificações induzidas por componentes da membrana do eritrócito. Em casos brandos de babesiose, citocinas inflamatórias (por exemplo, factor de necrose tumoral a [TNF-a] e interleucina-6) e moléculas de adesão estão regulados, porém a síntese excessiva de citocinas, no entanto, pode causar babesiose pulmonar grave e complicações associadas à inflamação.

Diagnóstico e exames complemenetares

A babesiose deve ser considerada em qualquer paciente com uma doença febril inexplicável que reside ou viajou para uma área onde a infecção é endêmica nos últimos dois meses, ou que tenha recebido uma transfusão de sangue dentro dos últimos seis meses. O diagnóstico requer uma forte suspeita clínica por causa da falta de um sinal clínico facilmente reconhecido, como o eritema migrans que ocorre na doença de Lyme.

Um diagnóstico definitivo geralmente é feito por identificação microscópica da babesia em esfregaços de sangue com coloração Giemsa ou Wright. Embora as formas da anel de babesia assemelham-se aos do P. falciparum, a malária pode ser descartada a partir da consideração com base em uma história e uma avaliação cuidadosa do esfregaço de sangue.

O nível de parasitemia é geralmente entre 1 e 10%, mas pode ser tão elevado como 80%. Como o nível de parasitemia é muitas vezes inferior a 1% no início do curso da doença, pelo menos 300 campos microscópicos devem ser avaliados.

Outros exames laboratoriais são úteis para estabelecer o diagnóstico, especialmente quando o esfregaço é negativo. O PCR é altamente sensível e específico para a detecção de DNA da babesia no sangue, apresentando performance superior a da microscopia do esfregaço.

Outra forma de realizar o diagnóstico é através da realização de sorologias. O ensaio padrão para a detecção de anticorpos é o ensaio por imunoflorescência indireta. Acs IgM usualmente são detectados pela primeira vez duas semanas após o início da doença. Altos títulos de IgG frequentemente excedem títulos de 1: 1024 durante a fase aguda da doença e declínio para títulos de 1:64 ou menos ocorrem dentro de 8-12 meses, mas títulos superiores a 1:64 são suficientes para realizar o diagnóstico. Um ensaio immunoblot para a detecção de anticorpos contra B. microti também está disponível. Os ensaios para anticorpo B. microti não detectam anticorpos contra babesia duncani ou babesia divergens. Quando os exames são inconclusivos e infecção é suspeita, uma amostra de sangue do paciente pode ser injetada num animal de laboratório, tal como um hamster, nesse caso geralmente se identifica a babesia no sangue do animal inoculado dentro de 2-4 semanas.

Tratamento e evolução

O tratamento é considerado apropriadamente indicado quando pacientes sintomáticos forem detectados com babesiose em esfregaço ou PCR, ou pacientes assintomáticos com persistência de babesia por mais de três meses.

Uma combinação de atovaquone e azitromicina é o tratamento de escolha para pacientes imunocompetentes com babesiose leve a moderada. Outra combinação possível é a clindamicina e quinino na eliminação da parasitemia e resolução de sintomas. Em um estudo apenas 15% dos pacientes que receberam atovaquone e azitromicina tiveram sintomas consistentes com uma reação adversa à droga, e apenas um paciente (2%) teve que interromper a medicação por causa dos efeitos colaterais. Em contraste, três quartos dos pacientes que receberam clindamicina e quinino tiveram reações adversas, e foi necessária a redução da dose ou a descontinuação do tratamento em um terço desses pacientes.

O nível de parasitemia pode ser baixo quando o paciente é visto pela primeira vez, esfregaços de sangue adicionais podem ser necessárias ao longo de vários dias para detectar o organismo. Os esfregaços são tipicamente repetido a cada 12-24 horas. Quando esfregaços permanecem negativos, mas o diagnóstico é fortemente suspeito, uma PCR deve ser realizada e, se positiva, a terapia antimicrobiana deve ser considerada. A detecção de anticorpos no soro da babesia pode ser útil em fazer o diagnóstico, mas o tratamento que se baseia apenas na análise sorológica positiva deve ser evitado.

Doses
Atovaquone
Adulto, 750 mg; crianças 20 mg / kg (no máximo, 750 mg / dose) a cada 12 horas

Azitromicina
Adulto, 500 mg no dia 1 e 250 mg em dias subsequentes; crianças: 10 mg / kg (máximo, 500 mg / dose) no dia 1 e 5 mg / kg (no máximo, 250 mg / dose) nos dias subsequentes.

Clindamicina e quinino
Clindamicina Oral Adulto, 600 mg a cada 8 horas; crianças: 7-10 mg / kg (no máximo, 600 mg / dose) a cada 6-8 horas.

Intravenoso
Adulto 300-600 mg a cada 6 horas; crianças: 7-10 mg / kg (no máximo, 600 mg / dose) a cada 6-8 horas.

Quinino
Adulto, 650 mg a cada 6-8 horas; crianças: 8 mg / kg (no máximo, 650 mg / dose) a cada 8 horas.

Todas as doses da terapia antimicrobiana são administradas durante 7-10 dias, exceto em pacientes com recidiva persistente, que recebem tratamento durante pelo menos seis semanas, incluindo duas semanas após a babesia não ser detectada em um esfregaço de sangue periférico. A exosanguinotransfusão completa ou parcial é recomendada para babesiose causada por babesia divergens, mas também deve ser considerada em qualquer caso grave de babesiose causada por outras espécies de babesia microti, incluindo babesia duncani. Todos os agentes antimicrobianos são administrados por via oral, a não ser em casos severos de babesia microti e babesia divergens.

Para os pacientes imunocomprometidos com babesiose, bons resultados foram relatados com o uso de atovaquona e azitromicina combinados com doses mais elevadas de azitromicina (600-1000 mg por dia).

Os portadores assintomáticos devem ser considerados parasitas se forem detectados por mais do que três meses. A combinação de clindamicina e quinino foi o primeiro regime antimicrobiano bem sucedido para o tratamento de infecção por babesia microti, e clindamicina intravenosa e oral, ainda quinino é recomendado para pacientes com doença grave. Quando necessário, a quinidina intravenosa pode ser utilizada em vez de quinino oral, mas requer monitorização cardíaca para um possível prolongamento do intervalo QT. Transfusão de sangue completo ou de concentrado de hemácias deve ser considerada em pacientes com doença grave, particularmente aqueles infectados com babesia divergens.

As indicações para essa terapia incluem um elevado nível de parasitemia (maior ou igual a 10%), anemia clinicamente significativa, ou disfunção renal, hepática, ou pulmonar.

Pacientes imunodeprimidos podem ter babesiose persistente e recidivante, apesar de o tratamento com o curso normal de 7-10 dias dos agentes antimicrobianos. Em pacientes com doença recidivante com indicação de terapia de longo prazo (mais do que quatro semanas) pode ocorrer resistência a atovaquona e ocasionalmente a azitromicina.

Os pacientes com babesiose devem ser cuidadosamente monitorados durante o tratamento. Na maioria dos casos, sintomas desaparecem em um ou dois dias após a terapia antimicrobiana. A infecção desaparece dentro de três meses. Em pacientes gravemente doentes, a parasitemia deve ser monitorada diariamente até que tenha diminuído para um nível de menos do que 5% e a condição do paciente melhorado. Se os sintomas reaparecerem, o tratamento deve ser retomado imediatamente, com acompanhamento clínico próximo.

Prevenção

As medidas preventivas consistem de medidas de proteção pessoal e residencial e abordagens comunitárias, incluindo evitar locais onde carrapatos, ratos e veados prosperam. É especialmente importante para as pessoas com maior risco, como imunocomprometidos, ou que vivem ou viajam para áreas onde a babesiose é endêmica, evitar florestas e locais onde proliferem carrapatos. Pessoas que não podem evitar essas áreas devem usar roupas de proteção, aplicar repelentes de carrapatos contendo permetrina ou ao vestuário e repelentes e examinar a si mesmos diariamente para retirar carrapatos.

Estratégias de manejo do meio ambiente, tais como manter a grama cortada, usando plantações que não atraem veados, e pulverizar áreas de alta densidade com formulações anticarrapato pode ajudar a reduzir o risco de picadas de carrapato.
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