Colite pseudomembranosa

O Clostridium difficile é uma bactéria produtora de toxinas, que costuma estar presente em cerca de 3% dos adultos saudáveis e em até 20% dos pacientes hospitalizados, principalmente naqueles sob tratamento com antibióticos. 

Nos idosos internados em centros de cuidados prolongados, a taxa de contaminação chega a ser de 50%.

O Clostridium difficile costuma ser inofensivo em pessoas saudáveis, pois a sua proliferação é controlada pelas centenas de outras espécies de bactérias, fungos e protozoários que habitam nosso trato intestinal. 

Porém, em pessoas que fazem uso repetido ou prolongado de antibióticos, a flora intestinal natural pode sofrer uma grave alteração, favorecendo a proliferação de cepas causadoras de doenças.

Esta não é uma bactéria que ataca diretamente o cólon. 

O seu problema reside no fato dela ser uma produtora de toxinas irritantes à parede do intestino. 

Quando a bactéria consegue se multiplicar descontroladamente, uma grande quantidade de toxinas são produzidas, levando à colite (inflamação do cólon) e diarreia profusa.

Pacientes portadores da bactéria C. difficile eliminam a mesma nas fezes sob a forma de esporos (alguma coisa parecida com ovos), podendo contaminar o ambiente (roupas, objetos, roupa de cama, toalhas…) e pessoas ao redor. 

Para indivíduos saudáveis, como os familiares, essa contaminação é pouco relevante, pois o sistema imunológico e a flora intestinal são capazes de controlar a infecção. 

Porém, em um ambiente hospitalar, onde existem muitos idosos debilitados e pessoas com sistema imunológico comprometido, isso pode gerar surtos de colite em vários pacientes internados. 

Por isso, qualquer paciente identificado como portador deste microbio deve ser colocado em isolamento de contato até que a bactéria seja erradicada.

A infecção pelo C. difficile pode provocar 4 apresentações clínicas distintas:

1- Portador assintomático: pacientes hospitalizados frequentemente sofrem mudanças na sua flora intestinal e podem passar a ser portadores da bactéria Clostridium difficile. São chamados de carreadores assintomáticos aqueles que possuem a bactéria, eliminam a mesma nas fezes, podendo contaminar o ambiente e outros pacientes, mas não apresentam quaisquer sintomas. Esses pacientes são habitualmente pessoas com sistema imunológico forte, que se curam sozinhos semanas depois de terem retornado para a sua casa.

2- Diarreia por Clostridium difficile: nos pacientes que desenvolvem sintomas, a diarreia é a manifestação clínica mais comum. A colite provocada pelo C. difficile costuma causar uma diarréia aquosa intensa, que pode levar o paciente a ter várias evacuações por dia. Cólicas abdominais, febre baixa e leucocitose (aumento do número de leucócitos no hemograma) são outras manifestações comuns. Febre acima de 38,5ºC é um sinal de gravidade.

A colite por C. difficile costuma estar relacionada à administração recente de antibióticos. O quadro pode iniciar-se ainda durante o tratamento ou até 5 a 10 dias após o fim do(s) antibiótico(s). Em casos raros, a colite por Clostridium difficile pode aparecer somente semanas depois do fim do tratamento.

Os antibióticos mais frequentemente implicados com a proliferação do C. difficile são as fluoroquinolonas (ex: ciprofloxacino, levofloxacino e norfloxacino), clindamicina, cefalosporinas e penicilinas. Porém, praticamente todos os antibióticos, incluindo metronidazol e a vancomicina, que são habitualmente usados no tratamento da Clostridium difficile, podem facilitar o aparecimento desta colite.

3- Colite pseudomembranosa: é um quadro de colite um pouco mais grave que o anterior, com diarreia que pode chegar a 15 evacuações diárias, dores abdominais mais intensas e presença de sangue e pus nas fezes. A sua principal característica é a presença de uma pseudomembrana ao redor da parede do cólon, achado que costuma ser identificado através da colonoscopia.

4- Colite fulminante: uma forma mais grave e, felizmente, mais rara, é a colite fulminante, um quadro de intensa inflamação, com dilatação do cólon e grande risco de perfuração do mesmo.

O uso recente de antibióticos é o mais importante fator de risco para a multiplicação do C. difficile. 

Quanto maior for o espectro de ação, ou seja, quanto maior for a capacidade do antibiótico de atingir diferentes tipos de bactérias, e quanto mais prolongado for o tempo de tratamento, maior será o risco de colite por C. difficile. 

Pacientes idosos, hospitalizados ou institucionalizados também apresentam elevado risco de infecção por esta bactéria. Uso crônico de medicamentos que suprimem a acidez gástrica, como omeprazol, pantoprazol e similares, também parece aumentar o risco de contaminação pela bactéria.

É importante destacar que existem outras causas de diarreia causada por antibiótico que não têm relação com o C. difficile. 

Na verdade, a maioria das pessoas jovens e não hospitalizadas que desenvolvem diarreia após o uso de um determinado antibiótico não tem colite por Clostridium difficile.

O diagnóstico da colite por C. difficile deve ser investigado em todo paciente hospitalizado, ou que tenha recebido alta hospitalar recentemente, que desenvolva quadro de diarreia intensa. 

O uso recente de antibióticos é uma dica importante. Pacientes não hospitalizados que tenham feito uso recente de múltiplos antibióticos também podem desenvolver a infecção.

O diagnóstico é habitualmente feito através da pesquisa de toxinas do C. difficile nas fezes. A presença de toxinas em um paciente com diarreia persistente é suficiente para o diagnóstico.

Nos casos em que a pesquisa de toxinas do C. difficile é negativa, mas a suspeita clínica é muito alta, uma colonoscopia pode ser realizada para investigar a presença de pseudomembranas, achado típico na colite pseudomembranosa.

O tratamento da infecção pelo Clostridium difficile é feito com antibióticos. 

Para casos leves a moderados, o metronidazol é o antibiótico de escolha. Nos casos mais graves, a vancomicina, por via oral, deve ser a escolha.

No casos de colite fulminante, com rompimento iminente ou já estabelecido do cólon, o tratamento deve ser cirúrgico, com ressecção da região afetada.

Nos pacientes com infecção recorrente por C. difficile, apesar do tratamento adequado com metronidazol ou vancomicina, algumas alternativas podem ser tentadas. 

O transplante de fezes é uma técnica nova que consiste na administração de fezes de um doador diretamente para o trato gastrointestinal do paciente, através do colonoscopia ou por uma sonda gastrointestinal. O objetivo desse tratamento é restabelecer a flora intestinal natural, impedindo que o C. difficile volte a se multiplicar.

Seguindo o mesmo raciocínio, uma outra opção é a administração de probióticos, que é um medicamento que contém bactéria se fungos naturais da flora intestinal. Apesar de ser mais simples, os probióticos têm resultados inferiores ao transplante de fezes, principalmente nos casos de colite moderada a grave.