Psoríase: variantes clínicas


Aproximadamente 90% de pacientes psoriáticos têm Psoríase em placa, uma forma da doença que se caracteriza pela presença de placas nitidamente demarcadas, eritematosas e escamosas.

Os cotovelos, joelhos e couro cabeludo são os sítios afetados com maior frequência. Embora a Psoríase possa envolver qualquer parte do corpo, a fenda interglútea, a palma das mãos, a sola dos pés e os órgãos genitais também são áreas geralmente afetadas. De maneira geral, as lesões ocorrem em um padrão de distribuição simétrica.

Muitos pacientes apresentam uma ou algumas lesões que persistem durante anos e, ocasionalmente, desaparecem após a exposição à luz solar. Outros pacientes podem ter o corpo todo coberto de placas que se tornam confluentes, afetando quase 100% da superfície do corpo. O envolvimento das unhas é comum, principalmente nos casos de doença grave.

A segunda forma mais comum de Psoríase, a Psoríase gutata, afeta menos de 10% de pacientes e se caracteriza pelo desenvolvimento de pequenas pápulas escamosas e eritematosas no tronco e nas extremidades. Essa forma de Psoríase geralmente ocorre depois de alguma infecção estreptocócica. Os pacientes com Psoríase em placa podem desenvolver Psoríase gutata. Por outro lado, os pacientes com Psoríase gutata frequentemente desenvolvem Psoríase em placa. Ocasionalmente, as lesões gutatas aumentam de volume e se tornam confluentes, resultando na formação de placas.

Psoríase eritrodérmica é uma forma grave de Psoríase que, com frequência, afeta toda a superfície cutânea. Os pacientes se apresentam com um eritroderma exfoliativo em que a pele fica muito vermelha e inflamada e com escamação constante. Os pacientes ficam gravemente enfermos e a pele perde toda a função protetora. Perda do controle da temperatura, perda de líquidos e de nutrientes através da pele danificada e suscetibilidade a infecções tornam essa condição uma ameaça potencial à vida.

A Psoríase eritrodérmica pode se desenvolver de novo ou evoluir a partir de uma Psoríase típica do tipo placa ou gutata. A Psoríase eritrodérmica pode ocorrer após a descontinuação no uso de corticosteroides sistêmicos, depois de queimaduras fototerápicas, como resultado do tratamento antipalúdico, como resultado de alguma reação de hipersensibilidade induzida por medicamentos ou por nenhuma razão aparente. Linfomas cutâneos de células T podem também se apresentar como eritroderma, sendo, portanto necessário diferenciá-los de Psoríase eritrodérmica.

A Psoríase pustular, outra forma grave da doença, pode ocorrer em pacientes com Psoríase pré-existente ou poderá surgir de novo. A Psoríase pustular pode ser generalizada (tipo de von Zumbusch) ou localizada na palma das mãos ou na sola dos pés. Em qualquer um dos casos, a condição é grave e debilitante. Nos casos de Psoríase pustular generalizada, o corpo fica coberto de pústulas estéreis. Assim como ocorre nos casos de Psoríase eritrodérmica, a pele perde as funções protetoras e os pacientes poderão sucumbir à infecção ou à hipovolemia e ao desequilíbrio eletrolítico causado pela perda hídrica através da pele. Embora febre e leucocitose sejam características típicas da Psoríase pustular, a possibilidade de infecção não deve ser descartada; há casos de morte de pacientes com Psoríase pustular causada por sepse estafilocócica.

Assim como ocorre nos casos de Psoríase eritrodérmica, a precipitação de Psoríase pustular é mais comum após a descontinuação do uso de corticosteroides sistêmicos. Entretanto, poderá resultar também de terapias com agentes antipalúdicos ou lítio, sendo que seu desenvolvimento ocorre de forma espontânea.

Psoríase ungueal
Modificações nas unhas podem ter um valor inestimável nas situações em que houver dúvida sobre o diagnóstico. Em um estudo, 55% de pacientes com Psoríase apresentaram essas alterações.39 A alteração mais comum consiste do surgimento de pequenas cavidades, como se fossem feitas por um pegador de gelo, que geralmente ocorrem em grupos. A formação típica de cavidades nas unhas é altamente específica de Psoríase, embora algumas cavidades isoladas também sejam observadas em unhas saudáveis como resultado de algum trauma. A descoloração amarelada é comum nas unhas psoriáticas dos dedos dos pés, podendo surgir também nas unhas dos dedos das mãos. Onicólise,ou deslocamento distal da placa ungueal do leito da unha, é uma ocorrência frequente.

Outras alterações incluem hiperqueratose subungueal- acúmulo de resíduos queratinosos sob a unha – assim como sulcos transversais e longitudinais. Entretanto, essas descobertas são menos específicas porque ocorrem também depois de dermatite, infecção fúngica, insuficiência vascular e outras condições. Ocasionalmente, por ocasião do exame inicial, algum paciente poderá apresentar alterações ungueais psoriáticas características, sem qualquer outro tipo de sinal; provavelmente todos esses pacientes sejam psoriáticos e, ao final, poderão manifestar lesões psoriáticas.

Artrite psoriática
Estima-se que a artrite psoriática ocorra em 7 a 42% de pacientes com Psoríase. Inflamação nas articulações é uma condição crônica nos casos de artrite psoriática, com remissões ocasionais.

Há cinco subtipos clássicos. A apresentação mais comum é um tipo de oligoartrite em que uma ou algumas articulações são afetadas. Essa forma de apresentação é responsável por aproximadamente 70% dos casos de artrite psoriática. Usualmente, as lesões cutâneas causadas por Psoríase precedem a doença articular em 5 a 10 anos, embora em alguns pacientes a inflamação articular se desenvolva antes das lesões na pele. Nos casos em que houver suspeita de diagnóstico de artrite psoriática, o médico deverá fazer um exame minucioso em locais como couro cabeludo, unhas, fenda interglútea, canal auricular externo e região genital para verificar a eventual presença de lesões psoriáticas.

O segundo tipo mais comum de artrite psoriática é praticamente idêntico à artrite reumatoide. Essa forma da doença se caracteriza pelo envolvimento simétrico das articulações com desvio ulnar e deformidades típicas, como, por exemplo, a deformidade em forma de pescoço de cisne e a deformidade em forma de flor de lapela. As únicas características que permitem fazer alguma distinção são a presença ou ausência de Psoríase e a ausência de fator reumatoide em circulação.

Artrite mutiladora é uma forma rara e altamente destrutiva de artrite psoriática em que as articulações interfalângicas das mãos e dos pés são destruídas, resultando na deformação dos dedos. A espondilite anquilosante é responsável por 5% de casos de artrite psoriática. Assim como em outras formas de espondilite anquilosante, a presença do marcador genético HLA-B27 é muito comum.

O envolvimento da articulação interfalângica distal é a forma típica mais comum de artrite psoriática. Usualmente está associada ao envolvimento das unhas.

Um grupo de reumatologistas e dermatologistas se reuniu recentemente para criar uma base de dados de estudos para a classificação de artrite psoriática (CASPAR). Os critérios definidos pelo CASPAR para o diagnóstico de artrite psoriática exigem a presença de alguma doença articular inflamatória e a acumulação de três pontos. Atribui-se dois pontos aos pacientes com Psoríase em curso. Histórico pessoal ou familiar de Psoríase recebe 1 ponto. Condições como dactilite, formação óssea justa-articular em radiografias, fator reumatoide negativo e alterações psoriáticas nas unhas recebem 1 ponto cada uma. Observou-se que esses critérios são altamente específicos e sensíveis para o diagnóstico de artrite psoriática.





Fonte: Elizabeth A. Abel, MD + Mark Lebwohl, MD
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