Psoríase: conhecimentos fundamentais.


Psoríase é um distúrbio cutâneo inflamatório imunomediado que se caracteriza pela presença de manchas e placas cutâneas crônicas, escamosas e eritematosas. A doença pode iniciar em qualquer idade e apresentar níveis variados de gravidade. A Psoríase se manifesta de várias formas diferentes, incluindo as formas pustulares e eritrodérmicas.

Além da pele, com frequência a Psoríase envolve as unhas, sendo que alguns pacientes poderão apresentar inflamação nas articulações (artrite psoriática). A Psoríase poderá comprometer a vida pessoal e profissional das vítimas levando-se em consideração a natureza altamente visível da doença.

Os avanços no tratamento de Psoríase permitiram conhecer melhor sua patogênese. Este estudo apresenta uma revisão atualizada sobre os conhecimentos da genética, da patogênese e do tratamento da Psoríase.

Epidemiologia
A prevalência estimada de Psoríase varia de 0,5 a 4,6% em todo o mundo. Embora as razões para a variação geográfica na prevalência sejam desconhecidas, o clima e a genética possivelmente desempenhem algum papel importante. A Psoríase não é comum em negros nas regiões tropicais, embora ocorra com frequência em negros que vivem nas regiões temperadas. A Psoríase geralmente ocorre em pessoas de origem japonesa, mas raramente ocorre em pessoas nativas da América do Norte e da América do Sul. Nos Estados Unidos, os estudos indicam que 4,5 milhões de adultos ou 7 milhões de adultos e crianças têm Psoríase.

A Psoríase pode ocorrer em qualquer idade, sendo que há alguns relatos de casos que ocorreram no momento do nascimento e em pacientes com idade acima de 100 anos. A idade média de início da doença era de 27,8 anos no estudo pioneiro de Farber e Nall envolvendo 5.000 pacientes; em 35% de pacientes o início ocorreu antes dos 29 anos de idade e em 10% o início ocorreu antes dos 10 .

A Psoríase ocorre com a mesma frequência em homens e mulheres, embora no estudo de Farber e Nall o início tenha ocorrido mais tardiamente em homens. Nas populações com alta prevalência de Psoríase o início da doença tende a ocorrer em uma idade mais precoce. Nas Ilhas Faroe, por exemplo, a prevalência é de 3%, sendo que a idade média de início da doença é de 12,5 anos. Nos Estados Unidos, a idade média de início é de 23 anos.

A Psoríase provavelmente seja mais grave nas pessoas em que o início ocorrer em uma idade mais precoce, com envolvimento de uma grande área da superfície da pele. Estudos recentes documentaram uma associação entre Psoríase e doença cardiovascular e a síndrome metabólica.

Patogênese
Acreditava-se anteriormente que a Psoríase poderia ser causada por alguma anormalidade na cinética das células epidérmicas; no entanto, nos dias atuais acredita-se que uma anormalidade no sistema imune seja o desencadeador da proliferação epidérmica. A participação de linfócitos ativados no desenvolvimento da Psoríase foi comprovada pela primeira vez através de investigações na interleucina-2 DAB389 (IL-2), uma proteína de fusão consistindo de moléculas de IL-2 fundidas na toxina da difteria.

Essa proteína de fusão liga-se aos receptores da IL-2 de alta afinidade nas células T ativadas, destruindo aquelas células. Um estudo que avaliou o tratamento à base de IL-2 DAB389 em 10 pacientes apresentou uma melhora clínica fantástica e outros quatro apresentaram uma melhora apenas moderada.

Infelizmente, os efeitos colaterais da IL-2 DAB389 impediram sua aprovação para o tratamento de Psoríase.


A pele de pacientes com Psoríase lesional tem um número mais elevado de células apresentando antígenos do que células T ativadas, em comparação com a pele de pessoas saudáveis. Para que ocorra a ativação de células T, as células com antígenos devem liberar pelo menos dois sinais para as células T em repouso.

O primeiro sinal ocorre no momento em que as moléculas de classe II do complexo de histocompatibilidade principal (MHC, do inglês major histocompatibility complex) das células antigênicas apresentarem antígenos para as células T. Um segundo sinal coestimulador deve ser liberado através da interação de ligantes na superfície das células apresentadoras de antígenos com receptores que se localizam na superfície das células T.

Exemplos desse processo incluem a interação das moléculas B7 com CD28 na superfície das células T em repouso e a interação do antígeno 3 associado à função linfocitária (LFA-3, do inglês lymphocyte function-associated antigen 3) com CD2 ou a interação da molécula de adesão intercelular 1 (ICAM-1, do inglês intercellular adhesion molecule-1) com LFA-1 na superfície das células T.

O bloqueio de qualquer uma dessas etapas resulta no clareamento da Psoríase.10,11 No momento da ativação, as células T liberam citocinas das células T auxiliares tipo 1 (Th1, do inglês helper T cells type 1), IL-2 e interferon gama que, em conjunto, induzem a proliferação de queratinócitos e a estimulação ulterior de células T. As citocinas inflamatórias, como o fator de necrose tumoral alfa (TNF-a, do inglês tumor necrosis factor alpha), são encontradas em articulações e lesões cutâneas psoriáticas, sendo que o tratamento com bloqueadores de TNF-a resulta na resolução da Psoríase e da artrite psoriática.

Embora anteriormente se acreditasse que a Psoríase fosse uma doença de Th1, trabalhos recentes indicam que há uma participação maior das células Th17 na patogênese da doença. A interleucina-23 (IL-23), produzida por queratinócitos e por células dendríticas, ativa a rota das células Th17. As células Th17 segregam IL-17, IL-22, IL-6 e TNF- a. Acredita-se que as três últimas citocinas desempenhem um papel importante na Psoríase.

Não chega a ser nenhuma surpresa o fato de os medicamentos que bloqueiam o componente p40 da IL-23 causarem um impacto profundo sobre a atividade dessa citocina e produzir o clareamento dramático da Psoríase.

Etiologia
Fatores genéticos
Várias linhas de evidências sugerem que a Psoríase tenha uma etiologia genética. Um terço de pessoas afetadas apresenta histórico familiar positivo. Alguns estudos encontraram uma taxa de concordância mais elevada em gêmeos monozigóticos do que em gêmeos dizigóticos ou em irmãos (70% versus 23%).

As evidências mais recentes sugerem a existência de uma heterogeneidade genética. Existem descrições tanto de herança autossômica dominante com penetração incompleta como de herança poligênica ou multifatorial. Aparentemente, o gene mais importante da suscetibilidade à Psoríase (PSORS) é o PSORS1, que foi mapeado na região do cromossomo 6p21 que codifica o complexo de histocompatibilidade principal (MHC, do inglês major histocompatibility complex).

Diversos estudos confirmaram a existência de um segundo gene de suscetibilidade à Psoríase – o gene PSORS2 – no cromossomo 17q24-q25.

Esse lócus contém diversos genes envolvidos na regulação imune, sugerindo uma possível participação na patogênese da Psoríase.

Foram propostos pelo menos sete outros genes PSORS.

Mais recentemente, descobriu-se que uma mutação no gene do receptor da IL-23 dava proteção contra a Psoríase.

A variante comum desse gene está associada à suscetibilidade à Psoríase. Uma mutação em um gene que codifica um antagonista do receptor da IL-36 foi identificada em indivíduos com Psoríase pustular com herança autossômica recessiva.

Fatores contribuintes
O curso e a gravidade da Psoríase podem ser afetados por inúmeros fatores endógenos e exógenos, incluindo estresse, clima, infecções concorrentes e medicamentos.

Estresse psicológico
Muitos pacientes acreditam que a ansiedade ou o estresse psicológico sejam efeitos adversos que ocorrem ao longo do curso da Psoríase. Entretanto, é muito difícil avaliar o significado etiológico do estresse sobre a Psoríase, tendo em vista a natureza subjetiva das evidências usadas em muitas investigações envolvendo esse tema.22 Em um estudo prospectivo, um método estatístico multivariado revelou a existência de uma correlação positiva entre a gravidade dos sintomas de Psoríase e o estresse psicológico relacionado aos eventos adversos que ocorrem durante a vida.

A Psoríase em si mesma pode ser uma de fonte estresse: os efeitos da Psoríase sobre as funções físicas e mentais foram comparados aos efeitos do câncer, doenças cardíacas, diabetes e depressão.

Clima
Sabe-se há muito tempo que a Psoríase melhora nas situações em que os pacientes são expostos a climas ensolarados e a regiões de latitude mais baixa. Nas latitudes norte, geralmente a exacerbação da Psoríase ocorre nos meses de outono e inverno.

Infecção
As infecções virais ou bacterianas, em especial a faringite estreptocócica ou a tonsilite, possivelmente precipitem o início ou a exacerbação da Psoríase.25 Com frequência, a Psoríase gutata em particular é atribuída a uma infecção estreptocócica prévia. As tentativas para reverter a Psoríase pelo tratamento com antibióticos orais não tiveram muito sucesso em testes duplo cegos.26 Não obstante, alguns investigadores defendem o uso da terapia antibiótica para o tratamento de Psoríase.

A infecção por HIV também foi associada à Psoríase. Em alguns pacientes com infecção por HIV a Psoríase pré-existente se torna exacerbada; em outros pacientes a Psoríase desenvolve dentro de alguns anos após a infecção pelo HIV. Com frequência, os pacientes infectados pelo HIV se apresentam com sintomas que se assemelham aos sintomas da síndrome de Reiter.

Medicamentos
Há uma grande quantidade de medicamentos que podem agravar a Psoríase.29 Os agentes antipalúdicos (antimaláricos) podem causar eritroderma oxidativo ou Psoríase pustular. Até 31% de pacientes experimentam novo início ou agravamento da Psoríase como resultado da terapia antipalúdica. O lítio e os beta bloqueadores, como o propranolol, podem precipitar o início da Psoríase ou provocar exacerbações da doença.

Alguns medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) também exacerbam a Psoríase, embora esse efeito não seja tão relevante ao ponto de permitir que os AINEs sejam usados no tratamento de artrite psoriática.

A retirada de corticosteroides sistêmicos ou a interrupção no uso de corticosteroides tópicos de alta potência poderá precipitar surtos de Psoríase pustular.

A terapia com interferon foi associada ao desenvolvimento ou à exacerbação de Psoríase, provavelmente por causa dos efeitos de Th1 nesse tipo de terapia.

Paradoxalmente, o uso de bloqueadores do TNF-a, que são altamente eficazes nos casos de Psoríase, poderá induzir a doença em portadores de alguma doença intestinal inflamatória ou de artrite reumatoide, embora seja uma situação bastante rara.

De maneira geral, as lesões cutâneas envolvem a palma das mãos, a sola dos pés e os órgãos genitais. A Psoríase possivelmente desapareça após a descontinuação do uso de inibidores do TNF-a, embora possa recorrer no novo tratamento, mesmo com administração de um bloqueador diferente do TNF-a. A terapia à base de interferon também poderá exacerbar a Psoríase.

Outros fatores
A ocorrência de algum trauma na pele de pacientes com Psoríase, sem envolvimento clínico, poderá provocar o surgimento de lesões no mesmo sítio; esse fenômeno é conhecido como resposta de Koebner. Cortes, abrasões, injeções, queimaduras resultantes de fototerapia e outras formas de trauma podem gerar esse tipo de reação.

O tabagismo pode ser um fator exacerbador nos casos de Psoríase.35 O consumo de bebidas alcoólicas também foi associado à exacerbação de Psoríase.

Algumas pesquisas sugerem que a dieta desempenha um papel importante no desenvolvimento de Psoríase, sendo que foram feitas diversas tentativas para afetar o curso clínico da doença através de modificações na dieta.

No entanto, estudos duplo cegos não conseguiram mostrar que a dieta exerça efeitos benéficos ou prejudiciais sobre o nível de gravidade da Psoríase.

Diagnóstico
Usualmente o diagnóstico de Psoríase é feito em bases clinicas. Na presença de características atípicas, a biópsia da pele afetada poderá confirmar o diagnóstico.







Fonte: Elizabeth A. Abel, MD + Mark Lebwohl, MD
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