Herpes-zóster



A infecção pelo vírus Varicela-zóster tem dois tipos de manifestação, a varicela ou catapora e o herpes-zóster. O herpes-zóster é uma erupção cutânea dolorosa que ocorre em aproximadamente 1 milhão de pessoas nos Estados Unidos anualmente.

O herpes-zóster pode se desenvolver em qualquer pessoa que tenha tido varicela. Cerca de 95% da população adulta dos EUA teve varicela e, portanto, pode desenvolver herpes-zóster. Aproximadamente um terço das pessoas terá um episódio de herpes-zóster, e a frequência aumenta com a idade. O herpes-zóster ocorre quando o vírus varicela-zóster é reativado do estado latente em que se encontra na raiz dorsal ou gânglios dos nervos cranianos e espalha-se através do nervo aferente para a pele.

O herpes-zóster causa uma erupção cutânea de faixa estreita, característica na coluna vertebral em região anterior de tórax, usualmente em apenas um lado do corpo; ela também pode ocorrer na face, nos olhos, na boca e nas orelhas. A erupção inclui inflamação da pele e bolhas, dura cerca de 2-4 semanas, e às vezes provoca cicatrizes e alterações pigmentares permanentes. A dor pode ser intensa e incapacitante, ocorre com frequência na distribuição da erupção.

O herpes-zóster pode ocorrer em qualquer idade, em alguém que tenha tido varicela. Antes da vacinação se tornar disponível em 1995, quase todas as crianças tnham contraído varicela e, portanto, a maioria dos adultos nos Estados Unidos são expostos a este risco. Por exemplo, anticorpos contra o vírus são encontrados atualmente em mais de 95% das pessoas com idade entre 20- 29 anos, e mais de 98% das pessoas com idades acima de 30 anos.

A idade é o principal fator de risco para o desenvolvimento de herpes-zóster. O risco de adultos acima de 80 anos adquirirem o herpes-zóster é dez vezes maior do que crianças com menos de dez anos de idade. O herpes-zóster se torna mais comum a partir dos 60 anos, e em pacientes que tenham deficiência da imunidade. Também ocorre mais frequentemente em pessoas imunocomprometidas, tratadas com quimioterapia, radioterapia, ou esteroides, e pessoas com doenças relacionadas com a imunossupressão como SIDA, diabetes mellitus, ou neoplasias. Caso de varicela antes de um ano de idade também aumenta o risco. A imunidade se desenvolve quando uma pessoa tem herpes-zóster, de modo que a recidiva é incomum. A exposição a uma pessoa com herpes-zóster pode levar a varicela a uma pessoa que não tenha tido a doença.

A manifestação clínica característica é uma erupção cutânea em faixa no dermátomo que corresponde ao nervo afetado. A erupção é unilateral e não cruza a linha média. As lesões se iniciam como pápulas eritematosas que rapidamente evoluem para vesículas e bolhas e após 3-4 dias as lesões podem se tornar pustulares e ocasionalmente hemorrágicas, em 7 a 10 dias as lesões podem se tornar crostosas. A sobreposição de lesões em dermátomos adjacentes ocorre em 20% dos pacientes. Os dermátomos mais comumente envolvidos são os torácicos, seguidos por cranianos (especialmente trigeminal), lombar e cervical. Os dermátomos sacrais são menos frequentemente desenvolvidos.

O envolvimento simultâneo de dermátomos não contíguos nunca ocorrem em hospedeiros imunocompetentes, mas encontrar algumas lesões cutâneas isoladas fora do dermátomo primário não é incomum. O diagnóstico é mais difícil em pacientes que têm dor nevrálgica antes das lesões cutâneas se desenvolverem.

Os pacientes podem relatar sensações localizadas que variam de leve prurido até parestesias ou dor severa que precedem o desenvolvimento das lesões da pele por 1-5 dias, ou mesmo semanas, ocasionalmente. A dor que é provocada por um toque ou luz pode estar presente. Outros possíveis sintomas incluem uma sensação geral de mal estar, dor de cabeça, fotofobia e mal-estar. Febre significativa é rara.

Entre estas complicações é importante destacar o zóster oftálmico, que representa 10% a 25% de todos os casos de herpes-zóster, e não tem qualquer correlação conhecida com idade, sexo, ou gravidade da erupção cutânea. Um indicador comum do herpes-zóster oftálmico é o aparecimento de vesículas na ponta do nariz, o que é conhecido como sinal de Hutchinson. A ocorrência de dor de ouvido grave, fraqueza de musculatura facial e erupção cutânea identifica a Síndrome Ramsay-Hunt, uma infecção do nervo facial causada pelo vírus Varicela-zóster.

A Varicelazóster pode ainda causar vasculite de sistema nervoso central, resultando em sintomas semelhantes ao AVC com hemiparesia contralateral ao acometimento trigeminal. A patogênese desta doença parece ser invasão direta de artérias cerebrais pelo vírus zóster ao longo da primeira divisão do nervo trigêmeo, resultando na inflamação da artéria carótida interna ou em um de seus ramos no lado ipsilateral à erupção cutânea. Hemiparesia contralateral ocorre como uma complicação tardia de herpes-zóster oftálmico, com o intervalo médio de erupção para aparecimento de sintomas neurológicos cerca de sete semanas. Os intervalos de até seis meses foram relatados. Os clínicos devem avaliar os doentes com hemiparesia que seguem com um episódio de herpes-zóster oftálmico por semanas ou meses para uma possível variável da vasculite do sistema nervoso central relacionadas com o vírus.

Os estudos de imagem geralmente mostram mudanças consistentes com infarto cerebral. A angiografia é geralmente diagnóstica, mostrando inflamação, estreitamento e trombose dos ramos proximais da artéria cerebral média ou anterior. Muitos pacientes com vasculite lunifocal ou multifocal devido ao vírus Varicela-zóster têm ataques isquêmicos transitórios (AIT), alterações do estado mental, ou ambos, dentro de semanas a meses após o quadro de zóster e antes de isquemia franca se desenvolver. A ressonância magnética mostra geralmente uma ou mais lesões isquêmicas, angiografia por ressonância magnética podem mostrar estenose arterial, e exame do líquido cefalorraquidiano (LCR) geralmente mostra pleocitose mononuclear e até mesmo bandas oligoclonais.

A disseminação do vírus Varicela-zóster ao sistema nervoso central pode causar vasculopatia multifocal em indivíduos imunológicos em raras ocasiões; embora seja mais comum em pacientes imunocomprometidos. Deve-se considerar a possibilidade de vírus Varicela-zóster em pacientes com estado mental alterado ou achados neurológicos focais durante ou após um episódio de herpes-zóster. A apresentação clínica é na maioria das vezes acidentes isquêmicos transitórios; acidente vascular cerebral; ou delírio agudo ou subagudo que pode ser acompanhada de outros sinais, incluindo dor de cabeça, meningismo, febre, ataxia ou convulsões. Mesmo na ausência de uma história de erupção cutânea, vasculopatia multifocal é uma causa possível de acidente isquêmico transitório ou acidente vascular cerebral em adultos.

A necrose aguda da retina pode ser uma complicação tardia da doença. Alterações visuais geralmente ocorrem semanas a meses após um episódio de herpes-zóster agudo. O zóster anterior pode ter sido em qualquer dermátomo (não necessariamente trigeminal), sugerindo que o vírus zóster atinja a retina pela via hematógena. O vírus zóster da varicela foi cultivado a partir de amostras de biópsia da retina, e antígenos e ácidos nucleicos têm sido detectados no humor vítreo e no tecido da retina.

O exame de fundo de olho revela lesões granulares, não hemorrágicas, amareladas que rapidamente se estendem e se aglutinam, muitas vezes resultando em descolamento de retina.

O diagnóstico é clínico e usualmente óbvio na apresentação. Quando o diagnóstico clínico de herpes-zóster não é claro, os médicos podem pedir testes laboratoriais de confirmação. A sensibilidade da cultura viral varia de 30-70%, mas a especificidade é de 100%. A recuperação do vírus zóster da varicela é altamente dependente da fase das lesões, qualidade da amostra recolhida, e o tempo decorrido entre a inoculação e a coleta de amostras de cultura de tecidos. Para o rendimento máximo, a coleta deve ser feita por aspiração de fluído para uma seringa contendo meio de transporte viral e entregues imediatamente para o laboratório de virologia.

A PCR é útil para detectar DNA de vírus da varicela zóster em fluidos e pode ser utilizada para detectar o DNA de fluido aspirado das vesículas. Em pacientes com suspeita de mielite pelo vírus Varicela-zóster, o PCR do líquido céfalo-raquidiano (LCR) é o teste de escolha.

O diagnóstico rápido pode ser obtido pela pesquisa direta de antibiótico por fluorescência ou DFA. O DFA é mais sensível do que a cultura viral e é uma alternativa adequada quando a PCR não está disponível. Usando a técnica de Tzanck modificada, as células são raspadas da base da lesão com uma lâmina de bisturi ou bisel de uma agulha de grosso calibre e colocadas numa lâmina, em seguida, coradas, utilizando anticorpos monoclonais de fluoresceína-conjugado para detectar glicoproteínas virais. Ao contrário de um esfregaço tradicional. O esfregaço obtido por esta técnica pode distinguir entre herpes simples e vírus Varicela-zóster. Vantagens adicionais em relação à cultura viral são menor custo e tempo de resposta rápido.

Os pacientes com herpes-zóster são, por definição, Varicela-zóster-seropositivos no início da doença, pois já tiveram contato com o vírus. Embora alguns pacientes tenham um aumento nos títulos de autoanticorpos durante episódio de varicela zoster vírus, a sorologia não é um método de diagnóstico muito sensível ou específico. A maioria dos laboratórios usam métodos ELISA ou látex. Os ensaios mais sensíveis, como o anticorpo fluorescente para a membrana ou ELISAs de nova geração não estão amplamente disponíveis. O teste de aglutinação em látex é geralmente mais sensível do que o ELISA para detecção de anticorpos contra o vírus Varicela-zóster após infecção natural ou vacinação.

Pacientes com herpes-zóster que não apresenta melhora pode indicar a presença de infecção bacteriana concomitante. Uma variante do zóster é o zóster oftálmico, que representa 10% a 25% de todos os casos de herpes-zóster, e não tem qualquer correlação conhecida com idade, sexo, ou gravidade da erupção cutânea.

Se a erupção cutânea não é acompanhada de dor ou parestesias e a erupção não segue a distribuição de um dermátomo ou se a dor nevrálgica persistir sem a típica erupção de pele, um diagnóstico alternativo deve ser considerado.

Quando a apresentação de herpes-zóster é atípica ou complexa, deve-se procurar avaliação especializada para descartar outros diagnósticos diferenciais.

A Varicela-zóster produz uma erupção cutânea característica no dermátomo envolvido. Alterações na pele incluem um exantema maculopapular eritematoso seguido pelo aparecimento de vesículas claras para 3-5 dias e pustulação e formação de crostas subsequente. As lesões de pele curam dentro de 2-4 semanas. Os pacientes podem relatar as sensações que variam de leve coceira ou formigamento à dor severa que precede o desenvolvimento de lesões de pele. Quando o diagnóstico clínico de herpes-zóster não é óbvio, os médicos devem pedir confirmação laboratorial. Doenças de pele comumente confundidas com herpes-zóster incluem dermatite de contato e infecção por herpes simples.

A neuralgia pós-herpética é a complicação mais importante do zóster, e persiste por mais de três meses após as lesões se resolverem. A frequência de neuralgia pós-herpética entre as pessoas = 60 anos de idade é de cerca de 40% em um mês após o início do exantema, 13% em três meses, e cerca de 7% em um ano. A intensidade da dor pode variar de leve a incapacitante. A neuralgia pós-herpética ocorre com maior frequência com o aumento da idade, dor aguda severa, e uma área de superfície maior com lesões de pele.

Tratamento

Três drogas antivirais são administradas por via oral, aprovadas nos Estados Unidos para o tratamento de herpes-zóster em pacientes imunocompetentes: famciclovir, valaciclovir, acyclovir são todos eficazes para tratamento do herpes-zóster, embora o famciclovir seja preferido porque tem posologia mais simples. As medicações antivirais e sua posologia são sumarizadas abaixo:

-famciclovir, 500 mg por via oral 3 vezes por dia durante 7 dias;
-valaciclovir, 1 g por via oral 3 vezes por dia durante 7 dias;
-aciclovir 800 mg por via oral 5 vezes ao dia por 7 dias.

O aciclovir só deve ser utilizado se nem o famciclovir nem valaciclovir estiverem disponíveis, já que o esquema de administração complicado do aciclovir reduz a probabilidade de conformidade e suas características farmacocinéticas são inferiores aos do famciclovir e do valaciclovir.

O valor da terapia antiviral para pacientes que se apresentam com mais de 72 horas de sintomas não foi estudado adequadamente. Apesar da falta de evidências, no entanto, a terapia antiviral é recomendada mesmo para pacientes com avaliados com mais de 72 horas do aparecimento do rash ou quando existem complicações motoras ou oculares.

Considerações de custo-benefício favorecem o tratamento de pacientes com herpes-zóster que têm mais de 50 anos de idade por causa do risco maior de complicações, especialmente neuralgia pós-herpética, em pessoas idosas. O tratamento é particularmente aconselhado para pacientes idosos com dor intensa e uma grande área de pele envolvida, que são fatores de risco para dor prolongada. A terapia antiviral é opcional para pacientes mais jovens com dor leve e limitado envolvimento cutâneo porque estes pacientes estão em risco relativamente baixo para a dor severa ou prolongada.

Aciclovir por via intravenosa deve ser administrado em pacientes com herpes-zóster, que é complicada pelo envolvimento do sistema nervoso central, especialmente mielite. A dose para os indivíduos imunocompetentes é de 10 a 15 mg/kg, a intervalos de 8 horas em doentes com função renal normal.

A disseminação do vírus herpes-zóster para órgãos viscerais, incluindo o fígado e os pulmões, bem como o sistema nervoso central, é um risco para imunocomprometidos, mas raramente ocorre em indivíduos imunocompetentes. O aciclovir por via intravenosa deve ser considerado para pacientes imunocompetentes com herpes-zóster e envolvimento visceral, embora não existam dados de estudos prospectivos para apoiar esta recomendação.
Herpeszóster oftálmico é particularmente grave por causa do potencial para complicações oculares adversas com danos ao olho ou estruturas circundantes, incluindo ceratite estromal, uveíte, esclerite ou episclerite, e necrose da retina. Na ausência de terapia antiviral, aproximadamente 50% dos pacientes com herpes-zóster oftálmico desenvolverá alguma destas complicações.

Os pacientes com herpes-zóster-oftálmico devem ser tratados com terapia antiviral oral, mesmo que as lesões estejam presentes há mais de 72 horas.

A dor do herpes-zóster pode reduzir significativamente o estado funcional e a qualidade da saúde. Os médicos não devem subestimar a gravidade da dor nevrálgica e devem ter em mente que mesmo pacientes com envolvimento relativamente limitado da pele podem ter sintomas graves. Portanto, o manejo da dor agressiva se justifica. Em alguns casos, analgésicos comuns como paracetamol e dipirona sao suficientes para o controle da dor, mas em dor moderada a grave outras medicações devem ser utilizadas incluindo opioides como a oxicodona. No início do curso da doença, pode ser útil adicionar anticonvulsantes, como a gabapentina ou antidepressivos tricíclicos, embora os efeitos secundários anticolinérgicos de alguns antidepressivos tricíclicos, tais como a amitriptilina, possam causar problemas em pacientes idosos. Um estudo duplo-cego mostrou diminuição importante da dor com uma dose única de 900 mg de gabapentina.

A maioria dos pacientes com herpes-zóster pode ser tratado ambulatorialmente, no entanto, aqueles com infecção por herpes-zóster disseminada ou envolvimento ocular podem precisar ser hospitalizadas para observação, suporte clínico e terapia com aciclovir por via intravenosa.

Uma revisão da Cochrane concluiu que nenhuma evidência suporta o uso de corticosteroides para prevenir a neuralgia pós-herpética. No entanto, alguns médicos prescrevem corticosteroides orais porque acreditam que essas drogas proporcionam outros benefícios sintomáticos para pacientes. Um estudo demonstrou que a adição de prednisolona ao aciclovir melhorou a cura da erupção cutânea e reduziu a dor moderada a grave, mas não a dor leve produzida durante a fase aguda da doença; no entanto, prednisolona não reduziu a frequência da neuralgia pós-herpética ou o tempo para completar a melhora da dor. Pode-se considerar o uso de prednisona 40-60 mg por via oral ao dia em pacientes com o herpes-zóster com mais de 50 anos de idade que têm dor moderada a grave em apresentação. No entanto, devemos lembrar que a terapia com corticosteroide pode causar efeitos adversos potencialmente graves, a prednisona também não deve ser utilizada em doentes em que a terapêutica esteroide é relativamente contraindicada, tal como em pacientes com diabetes mellitus, osteoporose, ou gastrite. Por final, os corticosteroides jamais devem ser usados sem terapêutica antiviral concomitante.

Outras medidas potencialmente úteis incluem:
-Manter lesões cutâneas limpas e secas para reduzir o risco de superinfecção bacteriana;
-Lavar erupção cutânea com água e sabão e depois secar com cuidado;
-Embeber adstringentes quentes ou frios nas lesões pode ser calmante;
-Considerar usar um curativo estéril, não oclusivo não aderente para proteger as lesões e promover a cura, especialmente em pacientes com herpes-zóster com o aumento da sensibilidade da pele;
-Usar roupas folgadas para o conforto;
-Lembrar que cremes ou pomadas (incluindo aciclovir tópica ou penciclovir) não têm nenhum papel no manejo de herpes-zóster.

Em pacientes com herpes-zóster oftálmico e imunodeprimidos, a terapia com aciclovir endovenoso melhora a evolução clínica. O aciclovir por via intravenosa, de 10 mg / kg a 15 mg / kg, a cada 8 horas, durante 10 a 14 dias (em doentes com função renal normal), seguido de valaciclovir oral, 1 g; 3 vezes por dia, durante 4-6 semanas é indicado nestas situações.

Prevenção

A vacina para a Varicela-zóster é recomendada em todas as crianças e adultos que são soronegativos para os anticorpos do vírus da Varicela-zóster. A vacina ainda é recomendada em pacientes com mais de 60 anos de idade, independente de episódio prévio de varicela, para prevenção do herpes-zóster e tem ainda benefício potencial para prevenção do zóster em pacientes com 50-59 anos de idade.

Os medicamentos antivirais, tais como aciclovir e o valaciclovir, não devem ser usados no prazo de 24 horas antes ou 14 dias após a vacinação. A vacina pode ser administrada ao mesmo tempo que a vacina da gripe, sem alterar a resposta imune.

Um estudo com mais de 30.000 adultos com uma história de varicela com maior ou igual a 60 anos de idade, mostrou que a vacina diminuíu a incidência e a gravidade do herpes-zóster e neuralgia pós-herpética. A vacina reduziu o ônus da doença devido ao herpes-zóster em 61,1%, reduziu a incidência de neuralgia pós-herpética em 66,5%, e reduziu a incidência de Herpes- zóster em 51,3%.
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