Mal de Pott


O Mal de Pott, também conhecido como espondilite tuberculosa, é uma das doenças mais antigas de que se tem conhecimento, tendo sido documentada em restos da coluna vertebral da Idade do Ferro, na Europa e em antigas múmias do Egito e da costa do Pacífico da América do Sul. Trata-se da infecção das vértebras pelo bacilo da tuberculose. A primeira descrição clássica da doença foi feita em 1779, por Percivall Pott. Desde o advento das medicações tuberculostáticas e de melhores medidas de saúde pública, a tuberculose espinhal tornou-se rara em países industrializados, embora ainda seja uma importante causa de doença em países em desenvolvimento.

A tuberculose vertebral se dá através da inalação do Bacilo de Koch, que passa para o sangue e aloja-se na coluna, preferencialmente nas últimas vértebras torácicas ou lombares e aí inicia o processo de destruição óssea e, se não tratada, leva ao comprometimento de todas as outras vértebras e articulações da coluna. O Mal de Pott é o tipo de tuberculose extrapulmonar mais comum e se deve ao fato de que as estruturas da coluna vertebral sejam ricamente vascularizadas.

O Mal de Pott geralmente é secundário a uma fonte extraespinhal (=fora da coluna) de infecção tuberculosa. A doença manifesta-se como uma combinação de osteomielite e artrite que envolve mais de uma vértebra. A parte afetada é o corpo anterior da vértebra, mas a infecção pode se espalhar a partir dessa área para os discos intervertebrais adjacentes. Em adultos, o acometimento dos discos sempre se dá secundariamente à infecção do corpo vertebral. Em crianças, como os discos ainda são bem vascularizados, a infecção pode ser primária.

Os sinais e sintomas do Mal de Pott dependem do estágio da doença, do local afetado e da presença de complicações. Os sintomas potenciais da doença Pott incluem febre, dores nas costas e perda de peso. A dor nas costas é o sintoma mais precoce e mais comum de doença de Pott e pode ter características espinhais ou radiculares. A destruição óssea progressiva leva à destruição das vértebras, ao colapso vertebral e à cifose. O canal medular pode ser estreitado por abscessos, tecido de granulação ou invasão direta da dura-máter, levando à compressão da medula espinhal e a déficits neurológicos.

As lesões da coluna vertebral torácica são mais susceptíveis de conduzir à cifose que as da coluna lombar. Um abscesso frio pode ocorrer se a infecção se estender para ligamentos e tecidos moles adjacentes. Os abscessos na região lombar podem descender abaixo da bainha do músculo psoas até a região femoral e eventualmente corroer a pele.

Anormalidades neurológicas ocorrem em metade dos casos e podem incluir compressão do canal da medula espinhal com paraplegia, paralisias, alterações da sensibilidade, dor de raiz nervosa e/ou síndrome da cauda equina. A tuberculose da espinha cervical é menos comum, mas potencialmente gera complicações neurológicas mais graves. As secções torácica e lombar da coluna são afetadas quase igualmente, com leve predomínio da coluna torácica. Em conjunto, as duas representam 80-90% dos casos de Mal de Pott e os casos restantes ocorrem na coluna cervical. Quase todos os pacientes com a doença têm algum grau de deformação da coluna (cifose). Uma grande proporção de pacientes com doença de Pott não apresenta a doença fora dos ossos. Apenas 10-38% dos casos estão associados à tuberculose não óssea.

A primeira aproximação do diagnóstico deve partir dos sintomas relatados pelo paciente e por um detalhado exame físico, com avaliação do alinhamento da coluna, inspeção da pele, avaliação da massa subcutânea do flanco e exame neurológico minucioso. Os estudos de laboratório utilizados para o diagnóstico incluem teste tuberculínico, taxa de sedimentação de eritrócitos e estudos microbiológicos. As alterações radiográficas mostram destruição lítica do corpo vertebral, colapso das vértebras, esclerose reativa, sombra alargada do músculo psoas, com ou sem calcificação, placas vertebrais osteoporóticas e discos intervertebrais reduzidos ou destruídos.

A tomografia computadorizada fornece detalhe das lesões líticas, das escleroses, do colapso de disco e do rompimento de estruturas ósseas. Procedimentos guiados por tomografia computadorizada podem ser usados para orientar a amostragem das estruturas ósseas ou dos tecidos moles afetados. A ressonância magnética é mais eficaz para demonstrar a extensão da doença em tecidos moles e a propagação da tuberculose para os ligamentos e para demonstrar a compressão neural. A biópsia das lesões ósseas guiada por tomografia computadorizada é um procedimento seguro, que permite obter uma amostra para confirmar o diagnóstico e para fazer cultura e testes de sensibilidade. O diagnóstico do Mal de Pott impõe a verificação de tuberculose extra-óssea.

As opiniões diferem quanto a se o tratamento de escolha deve ser apenas quimioterapia conservadora ou uma combinação de quimioterapia e cirurgia. Melhor é que a decisão seja individualizada para cada paciente e a cirurgia não seja indicada de rotina. As cintas de imobilização, uma forma tradicional de tratamento, atualmente têm sido descartadas. Na medida do possível, os pacientes com Mal de Pott devem ser tratados com órteses externas. O tratamento do Mal de Pott é longo e deve durar de seis a nove meses contínuos e muitos especialistas ainda recomendam estendê-lo para nove a doze meses em casos de múltiplos focos vertebrais. Por isso, os pacientes devem ser monitorizados para que seja avaliada a sua resposta à terapia e o correto cumprimento da medicação. No entanto, para casos selecionados, com a indicação de cirurgias que permitam o debridamento (debridar = retirar os tecidos mortos ou danificados) da lesão, uma terapia de quatro a cinco meses pode ser suficiente.

Os tratamentos atuais são altamente eficazes se a doença não é complicada por deformidade grave ou déficit neurológico estabelecido. Os tratamentos ou estratégias médicas e cirúrgicas combinadas podem controlar a doença na maioria dos pacientes.

O envolvimento tuberculoso da coluna vertebral tem potencial para causar morbidades preocupantes, incluindo déficits neurológicos permanentes e deformidades graves.
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