Dependência de substâncias

Características

A característica essencial da Dependência de Substância é a presença de um agrupamento de sintomas cognitivos, comportamentais e fisiológicos indicando que o indivíduo continua utilizando uma substância, apesar de problemas significativos relacionados a ela.

Existe um padrão de auto-administração repetida que geralmente resulta em tolerância, abstinência e comportamento compulsivo de consumo da droga. Um diagnóstico de Dependência de Substância pode ser aplicado a qualquer classe de substâncias, exceto cafeína.

Os sintomas de Dependência são similares entre as várias categorias de substâncias, mas, para certas classes, alguns sintomas são menos salientes e, em uns poucos casos, nem todos os sintomas se manifestam (por ex., sintomas de abstinência não são especificados para Dependência de Alucinógenos).

Embora não seja especificamente relacionada como um critério, a "fissura" (um forte impulso subjetivo para usar a substância) tende a ser experimentada pela maioria dos indivíduos com Dependência de Substância - se não por todos).

A Dependência é definida como um agrupamento de três ou mais dos sintomas relacionados adiante, ocorrendo a qualquer momento, no mesmo período de 12 meses.

Tolerância é a necessidade de crescentes quantidades da substância para atingir a intoxicação (ou o efeito desejado) ou um efeito acentuadamente diminuído com o uso continuado da mesma quantidade da substância. O grau em que a tolerância se desenvolve varia imensamente entre as substâncias.

Os indivíduos com uso pesado de opióides e estimulantes podem desenvolver níveis substanciais (por ex., multiplicados por dez) de tolerância, freqüentemente em uma dosagem que seria letal para um não-usuário.

A tolerância ao álcool também pode ser pronunciada, mas em geral é muito menos extrema do que no caso das anfetaminas. Muitos tabagistas consomem mais de 20 cigarros por dia, uma quantidade que teria produzido sintomas de toxicidade quando começaram a fumar.

Os indivíduos com uso pesado de maconha em geral não têm consciência de que desenvolveram tolerância (embora esta tenha sido demonstrada em estudos com animais e em alguns indivíduos). Ainda não há certeza quanto ao desenvolvimento de tolerância com fenciclidina (PCP).

A tolerância pode ser difícil de determinar apenas com base na história oferecida, quando se trata de uma substância ilícita, talvez misturada com vários diluentes ou com outras substâncias.

Nessas situações, testes laboratoriais podem ser úteis (por ex., altos níveis sangüíneos da substância, juntamente com poucas evidências de intoxicação, sugerem uma provável tolerância).

A tolerância também deve ser diferenciada da variabilidade individual na sensibilidade inicial aos efeitos de determinadas substâncias. Por exemplo, alguns indivíduos que ingerem álcool pela primeira vez apresentam muito poucas evidências de intoxicação com três ou quatro doses, ao passo que outros, com peso e história de consumo semelhantes exibem fala arrastada e fraca coordenação.

A Abstinência é uma alteração comportamental mal-adaptativa, com elementos fisiológicos e cognitivos, que ocorre quando as concentrações de uma substância no sangue e tecidos declinam em um indivíduo que manteve um uso pesado e prolongado da substância.

Após o desenvolvimento dos sintomas desagradáveis de abstinência, a pessoa tende a consumir a substância para aliviar ou para evitar estes sintomas, tipicamente utilizando a substância durante o dia inteiro, começando logo após o despertar. Os sintomas de abstinência variam imensamente entre as classes de substâncias, de modo que são oferecidos conjuntos separados de critérios de Abstinência para a maioria das classes.

Sinais acentuados e, com freqüência, facilmente mensuráveis de abstinência são comuns com álcool, opióides e sedativos, hipnóticos e ansiolíticos. Os sinais e sintomas de abstinência freqüentemente estão presentes, mas podem ser menos visíveis, no caso de estimulantes tais como anfetaminas, cocaína e nicotina.

Nenhuma abstinência significativa é vista mesmo após o uso repetido de alucinógenos. A abstinência de fenciclidina e substâncias correlatas ainda não foi descrita em humanos (embora tenha sido demonstrada em animais).

Nem tolerância nem abstinência são critérios necessários ou suficientes para um diagnóstico de Dependência de Substância.

Alguns indivíduos (por ex., com Dependência de Canabinóides) apresentam um padrão de uso compulsivo sem quaisquer sinais de tolerância ou abstinência.

Em contrapartida, alguns pacientes pós-cirúrgicos sem Dependência de Opióide podem desenvolver tolerância aos opióides prescritos e experimentar sintomas de abstinência sem mostrar quaisquer sinais de uso compulsivo.

Os especificadores Com Dependência Fisiológica e Sem Dependência Fisiológica são oferecidos para indicar presença ou ausência de tolerância ou abstinência.

Os aspectos a seguir descrevem o padrão de uso compulsivo de substância característico da Dependência.

O indivíduo pode consumir a substância em maiores quantidades ou por um período mais longo do que de início pretendia (por ex., continuar a beber até estar severamente intoxicado, apesar de ter estabelecido o limite de apenas uma dose).

O indivíduo pode expressar um desejo persistente de reduzir ou regular o uso da substância. Com freqüência, já houve muitas tentativas frustradas de diminuir ou interromper o uso. O indivíduo pode dispender muito tempo obtendo a substância, usando-a ou recuperando-se de seus efeitos.

Em alguns casos de Dependência de Substância, virtualmente todas as atividades da pessoa giram em torno da substância. As atividades sociais, ocupacionais ou recreativas podem ser abandonadas ou reduzidas em virtude do seu uso, e o indivíduo pode afastar-se de atividades familiares e passatempos a fim de usá-la em segredo ou para passar mais tempo com amigos usuários da substância.

Apesar de admitir a sua contribuição para um problema psicológico ou físico (por ex., severos sintomas depressivos ou danos aos sistemas orgânicos), a pessoa continua usando a substância.

A questão essencial, ao avaliar este critério, não é a existência do problema, mas o fracasso do indivíduo em abster-se da utilização da substância, apesar de dispor de evidências das dificuldades que esta lhe causa.

Especificadores

A tolerância e a abstinência podem estar associadas com um maior risco para problemas médicos gerais imediatos e com uma taxa superior de recaídas. Os especificadores seguintes são oferecidos para a anotação de sua presença ou ausência:

Com Dependência Fisiológica. Este especificador deve ser usado quando a Dependência de Substância é acompanhada por evidências de tolerância ou abstinência.

Sem Dependência Fisiológica. Este especificador deve ser usado quando não existem evidências de tolerância ou abstinência.

Nesses indivíduos, a Dependência de Substância é caracterizada por um padrão de uso compulsivo.

Especificadores de Curso

Seis especificadores de curso estão disponíveis para a Dependência de Substância. Os quatro especificadores de Remissão podem ser aplicados apenas depois que todos os critérios para Dependência de Substância ou Abuso de Substância estiveram ausentes por pelo menos 1 mês.

A definição desses quatro tipos de Remissão está baseada no intervalo de tempo passado desde a cessação da Dependência (Remissão Inicial versus Mantida) e na persistência de um ou mais dos itens incluídos nos conjuntos de critérios para Dependência ou Abuso (Remissão Parcial versus Remissão Completa).

Uma vez que os 12 primeiros meses após a Dependência são um período de risco particularmente alto para a recaída, este período é chamado de Remissão Inicial. Decorridos 12 meses de Remissão Inicial sem recaída para a Dependência, a pessoa ingressa na Remissão Mantida.

Tanto para a Remissão Inicial quanto para a Remissão Mantida, uma designação adicional de Completa é dada, se nenhum critério para Dependência ou Abuso foi satisfeito durante o período de remissão; uma designação de Parcial é dada se pelo menos um dos critérios para Dependência ou Abuso foi satisfeito, intermitente ou continuamente, durante o período de remissão.

A diferenciação entre Remissão Completa Mantida e recuperado (ausência atual de Transtorno por Uso de Substância) exige a consideração da extensão de tempo desde o último período da perturbação, a duração total da mesma e a necessidade de continuidade da avaliação.

Se, após um período de remissão ou recuperação, o indivíduo novamente se torna dependente, a aplicação do especificador Remissão Inicial exige que novamente haja pelo menos 1 mês no qual os critérios para Dependência ou Abuso não são satisfeitos.

Dois especificadores adicionais são oferecidos: Em Terapia com Agonista e Em Ambiente Controlado. Para que um indivíduo qualifique-se para a Remissão Inicial após a cessação de uma terapia com agonista ou alta de um ambiente controlado, deve haver um período de 1 mês no qual nenhum dos critérios para Dependência ou Abuso foi satisfeito.

Os seguintes especificadores de Remissão podem ser aplicados apenas depois que nenhum critério para Dependência ou Abuso foi satisfeito por pelo menos 1 mês. Observe que esses especificadores não se aplicam se o indivíduo está em terapia com agonista ou em um ambiente controlado (ver adiante).

Remissão Completa Inicial. Este especificador é usado se, por pelo menos 1 mês, mas por menos de 12 meses, nenhum critério para Dependência ou Abuso foi satisfeito.

Remissão Parcial Inicial. Este especificador é usado se, por pelo menos 1 mês, mas menos de 12 meses, um ou mais critérios para Dependência ou Abuso foram satisfeitos (mas os critérios completos para Dependência não foram satisfeitos).

Remissão Completa Mantida. Este especificador é usado se nenhum dos critérios para Dependência ou Abuso foi satisfeito em qualquer época durante um período de 12 meses ou mais.

Remissão Parcial Mantida. Este especificador é usado se não foram satisfeitos todos os critérios para Dependência por um período de 12 meses ou mais; entretanto, um ou mais critérios para Dependência ou Abuso foram atendidos.

Os seguintes especificadores aplicam-se se o indivíduo está em terapia com agonista ou em um ambiente controlado:

Em Terapia com Agonista. Este especificador é usado se o indivíduo está usando um medicamento agonista prescrito, e nenhum critério para Dependência ou Abuso foi satisfeito para esta classe de medicamento pelo menos durante o último mês (exceto tolerância ou abstinência do agonista).

Esta categoria também se aplica aos indivíduos que estão sendo tratados para Dependência com um agonista parcial ou um agonista / antagonista.

Em Ambiente Controlado. Este especificador é usado se o indivíduo está em um ambiente onde o acesso ao álcool e substâncias controladas é restrito, e se nenhum critério para Dependência ou Abuso foi satisfeito pelo menos no último mês.

Exemplos desses ambientes são prisões atentamente vigiadas e livres de substâncias, comunidades terapêuticas ou unidades hospitalares com portas trancadas.

Critérios para Dependência de Substância

Um padrão mal-adaptativo de uso de substância, levando a prejuízo ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por três (ou mais) dos seguintes critérios, ocorrendo a qualquer momento no mesmo período de 12 meses:

1. tolerância, definida por qualquer um dos seguintes aspectos:

(a) uma necessidade de quantidades progressivamente maiores da substância para adquirir a intoxicação ou efeito desejado

(b) acentuada redução do efeito com o uso continuado da mesma quantidade de substância

2. abstinência, manifestada por qualquer dos seguintes aspectos:

(a) síndrome de abstinência característica para a substância

(b) a mesma substância (ou uma substância estreitamente relacionada) é consumida para aliviar ou evitar sintomas de abstinência

3. a substância é freqüentemente consumida em maiores quantidades ou por um período mais longo do que o pretendido

4. existe um desejo persistente ou esforços mal-sucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso da substância

5. muito tempo é gasto em atividades necessárias para a obtenção da substância (por ex., consultas a múltiplos médicos ou fazer longas viagens de automóvel), na utilização da substância (por ex., fumar em grupo) ou na recuperação de seus efeitos

6. importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreativas são abandonadas ou reduzidas em virtude do uso da substância

7. o uso da substância continua, apesar da consciência de ter um problema físico ou psicológico persistente ou recorrente que tende a ser causado ou exacerbado pela substância (por ex., uso atual de cocaína, embora o indivíduo reconheça que sua depressão é induzida por ela, ou consumo continuado de bebidas alcoólicas, embora o indivíduo reconheça que uma úlcera piorou pelo consumo do álcool)

Especificar se:

Com Dependência Fisiológica: evidências de tolerância ou abstinência (isto é, presença de Item 1 ou 2).

Sem Dependência Fisiológica: não existem evidências de tolerância ou abstinência (isto é, nem Item 1 nem Item 2 estão presentes).

Especificadores de curso (ver texto para definições):

Remissão Completa Inicial

Remissão Parcial Inicial

Remissão Completa Mantida

Remissão Parcial Mantida

Em Terapia com Agonista

Em Ambiente Controlado