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sexta-feira, 27 de março de 2009

Antidepressivos e Gravidez

“CATEGORIAS DE RISCO NA LACTAÇÃO

Hale (2002) desenvolveu um sistema de gradação de segurança de drogas durante a lactação chamado de Categorias de Risco na Lactação. Esse sistema vem sendo recentemente muito utilizado como diretriz para prescrição. A seguir, essas categorias estão sumarizadas:

L1 - Droga que foi estudada em um grande número de mulheres na lactação em estudos controlados sem qualquer aumento observado de efeitos adversos nos
lactentes;

L2 - Droga que foi estudada em um número limitado de mulheres na lactação sem aumento de efeito adverso nos lactentes;

L3 - Não há estudos controlados em mulheres na lactação, OU estudos controlados mostraram mínimos efeitos nos lactentes sem ameaça à vida;

L4 - Droga com evidência de risco para o lactente pu para a produção de leite, mas os benefícios para a lactante podem torná-la aceitável, a despeito do risco para o lactente;

L5 - Estudos em mulheres na lactação demonstraram que há risco significativo de dano para o lactente que claramente supera qualquer possível benefício para à
lactante.

AS DIVERSAS CLASSES DE PSICOFÁRMACOS NA GESTAÇÃO E NA LACTAÇÃO

A decisão quanto ao uso de psicofármacos durante a gravidez e a lactação deve ser embasada no conhecimento dos possíveis benefícios para a mãe e nas informações sobre os potenciais riscos para o concepto. Algumas dessas informações relevantes são resumidas nas Tabelas 33.1 a 33.4, baseadas nas revisões de Iqbal et al., 2001; Soares et al., 2001; Cott et al., 2003; Gjerdingen, 2003; Malone et al., 2004; American Academy of Pediatrics, 2000; e British Columbia Reproductive Care Program, 2003; além de outros artigos de relevância citados ao longo do texto.

ANTIDEPRESSIVOS

Pelo impacto negativo sobre a gestação e o concepto, a depressão e a ansiedade na gravidez tendem a ser tratadas com psicofármacos. A gravidez não protege a mulher desses transtornos nem de possíveis recaídas. Não é raro acontecer de um clínico se deparar com uma paciente com história de depressão, em uso de antidepressivo e eutímica quando recebe o exame positivo de gravidez.
Cohen et alo (2004) observaram, prospectivamente, 32 mulheres nessa situação, que optaram por descontinuar a droga. Dessas pacientes, 75% tiveram recaídas durante a gravidez, mais comumente no primeiro trimestre e naquelas com história de depressão mais crônica. Também é importante considerar que a depressão e a ansiedade na gravidez são fortes fatores de risco para o desenvolvimento de depressão pós-parto (Williams, 2005).
Em revisão realizada por nós para embasar dissertação de mestrado, observamos que a Depressão Pós-Parto causa danos para a mulher, seu parceiro e seu bebê. Parceiros cujas mulheres apresentam esse transtorno relatam maior insatisfação no casamento (após o parto) e perda de intimidade com suas parceiras.
Após serem acometidas de Depressão Pós-Parto, 31 % das mulheres mudam seus planos familiares reprodutivos e decidem não ter mais filhos. Mães deprimidas apresentam contato menos afetuoso com seus bebês e mostram-se mais hostis e introvertidas; e suas crianças mostram-se mais irrequietas, descontentes e esquivas, além de apresentarem menos expressões faciais e vocalizações positivas.
A depressão também interfere na lactação, fazendo com que as mães interrompam precocemente a amamentação. A depressão materna pós-natal não tratada pode ser um preditor de pobre competência social em seus filhos. Esses,dados mostram a importância do tratamento adequado (Cantilino, 2003).
Os antidepressivos têm sido utilizados há décadas e não há nenhum relato de malformação séria que esteja consistentemente associada ao seu uso. A maior quantidade de estudos na gravidez foi realizada com os tricíclicos e a fluoxetina. A nortriptilina é destacada entre os tricíclicos, por ter longa história de uso, relativamente poucos efeitos anticolinérgicos e uma faixa terapêutica de nível plasmático já bem conhecida. Este último fator é importante porque, com o aumento da volemia e do metabolismo ao longo da gestação, os níveis plasmáticos das drogas tendem a cair, podendo ser necessário o aumento das doses do antidepressivo em até 1,6 vez para manter a eutimia.
Contudo, pelo maior número de estudos mostrando segurança, facilidade posológica e baixo perfil de efeitos colaterais, grande parte dos autores sugere que o antidepressivo de escolha na gravidez seja a fluoxetina. Os outros ISRS também não parecem causar malformações. Nada tem sugerido que haja um aumento de defeitos congênitos quando da exposição a antidepressivos mais novos, como a venlafaxina, a mirtazapina e a nefazodona, mas os estUdos ainda são em pequeno número (Cott et al., 2003; Einarson et aI., 2004; Kallen, 2004).
Sintomas e complicações neonatais têm sido relatados em associação à exposição a antidepressivos no final da gravidez. Esses sintomas em geral são leves e transitórios, e acontecem em decorrência de efeitos diretos dos resíduos das medicações sobre o bebê ou de síndrome de retirada. A diminuição na dose das drogas nos últimos dias de gravidez poderia evitar esses sintomas, mas poria a mãe em risco de recaída.
Alguns antidepressivos deveriam ser evitados na gravidez. Os inibidores da monoaminoxidase podem exacerbar a hipertensão específica da gravidez e interagir com drogas tocolíticas, que são usadas para inibir trabalho de parto. A freqüência de convulsões é maior nas grávidas que recebem maprotilina quando comparadas àquelas que usam outros tricíclicos (American Academy of Pediatrics, 2000).
Durante a lactação, fluoxetina, citalopram e nefazodona devem ser usados com cuidado, uma vez que efeitos sobre o RN são descritos. Nesta fase devem-se preferir nortriptilina, sertralina e paroxetina; cada uma delas estudada em bom número de casos, sem efeitos observados no lactente.

TABELA 33.1 - Riscos relacionados ao uso de antidepressivos na gravidez e na lactação
Teratogênese (mal-formação fetal):

Nem os antidepressivos tricíclicos (ADT) nem os inibidores seletivos da recaptura de serotonina (ISRS) têm sido associados a efeitos teratogênicos sérios, mesmo depois de um número significativo de mães e conceptos terem sido estudados. A fluoxetina, a paroxetina e a sertralina estão na categoria B do FDA,os demais ISRS e tricíclicos estão na categoria C.

A exposição à fluoxetina ou a diversos ADT não afetou o QI global, o desenvolvimento comportamental nem a linguagem em estudo de acompanhamento de crianças até por mais de quatro anos de idade. Um estudo controlado relatou que, entre 150 mulheres estudadas prospectivamente usando venlafaxina, a incidência de malformações foi semelhante à da população geral. Existe pouca informação disponível acerca da segurança dos inibidores da monoaminoxidase, bupropiona, nefazodona, trazodona e outros antidepressivos mais novos na gravidez.

Toxicidade neonatal:
Neonatos expostos no útero a ADT podem apresentar sintomas usualmente leves e transitórios. Tratamento com ADT ao longo da gravidez pode ocasionar síndrome de retirada no neonato com mioclonias e convulsões transitórias, taquipnéia, taquicardia, irritabilidade e sudorese profusa. Podem acontecer constipação intestinal e retenção urinária em decorrência de efeitos anticolinérgicos. ISRS podem ocasionar hipotonia, dificuldade para alimentação, hipoglicemia, hipotermia e agitação. Apgar mais baixo tem sido associado ao uso de fluoxetina no 312 trimestre.

Lactação:
Paroxetina, sertralina e nortriptilina apresentam níveis plasmáticos no RN em geral extremamente baixos ou indetectáveis; também não se observam reações adversas nos lactentes com essas medicações, são todos da categoria L2 de Rale. Os demais ADT ea venlafaxina mostram também níveis baixos ou indetectáveis no RN, e ausência de efeitos adversos, mas o número de estudos é ainda baixo. A fluoxetina (L3)
pode atingir níveis plasmáticos altos no RN, causando vômitos, diarréia, cólicas e diminuição do sono. Existem evidências de que a fluoxetina via leite matemo pode causar diminuição da curva de peso-crescimento, com uma média de 392 gramas a menos no 6º. mês."

é isso aí!

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